1、从抽样到出具检验报告必须填写的表格：1、（抽样员落户采血）检测抽样单 WHCADC/QR-12-1-212、（接样员接收样品登记）委托检验协议书 WHCADC/QR-12-2-15样品编号记录表 WHCADC/QR-12-1-43样品检测登记单 WHCADC/QR-12-2-423、 （办公室下达检测任务 ）检测任务通知单（样品随行单）WHCADC/QR-12-2-55检测样品标识卡 WHCADC/QR-12-1-444、 （检验员试验时使用记录表格）各种检测原始/结果记录表正向间接血凝检测原始记录表 WHCADC/QR-12-2-49正向间接血凝检测结果记录表 WHCADC/QR-12-2-
2、50血凝抑制试验原始记录表 WHCADC/QR-12-2-51血凝抑制试验结果记录表 WHCADC/QR-12-2-52快速检测原始记录表 WHCADC/QR-12-2-53快速检测结果记录表 WHCADC/QR-12-2-54ELISA检测原始记录 WHCADC/QR-12-2-67ELISA检验结果记录表 WHCADC/QR-12-2-685、办公室整理出具检验报告书 WHCADC/QR-12-1-216、其它仪器设备使用记录WHCADC/QR-12-1-21检测抽样单被抽样单位抽样地点 邮政编码联系人 联系电话样品名称 抽样数量被抽样动物种类 存栏数量被抽样动物日龄 抽样日期检测项目抽样
3、方式 总群随机 分栏（舍）随机 整群 分散 其他养殖方式 完全自繁 部分自繁 完全购进全进全出 连续饲养 规模养殖 散养疫苗 免疫日龄、剂量（天、 ml）首次免疫 二次免疫 末次免疫种类 厂家日龄 剂量 日龄 剂量 日龄 剂量免疫状况（免疫疫病种类、日龄、剂量和疫苗来源）备 注整个抽样过程均在我们的陪同下完成，以上所填各项真实无误，抽样方法正确，样品具有代表性、真实性和公正性。被抽样单位（盖章）：陪同代表（签字）：年 月 日按有关抽样标准和本次检测实施细则的要求完成全部抽样工作。严守质检纪律，保证样品具有代表性、真实性和公正性，对抽样单填写和样品确认无误。抽样单位（盖章）：抽样人（签字）： 、
4、 年 月 日本抽样单一式三联：第一联负责任务组织机构存；第二联抽样单位存；第三联被抽样单位。HCADC/QR-12-2-15委托检验协议书受理编号：委托单位通信地 址 联系电话检测类别 委托 监测 其他 邮政编码联系人/电话样品名称/数量副样处理方式 检毕领回 本中心处理 报告投递方式 自取 邮寄委 托 方 填 写说明事项检验项目、方法序号 动物种类 样品名称 样品编号 样品数量 检测项目 检测方法检验方管理员填写送检日期 拟完成日期双方确认委托方应认真、负责、仔细阅读以上表格所填写的内容，正确无误，并不再更改。同意按上述的有关内容出具检验报告。委托方（盖章）签名：年 月 日检验方联系电话：0
5、753-4320186签名： 检验方单位盖章年 月 日附注1、检验结果只对本次送检样品负责。2、委托方要求领回副样的，应在检验报告签发后 10天内领取，逾期本中心将按相关程序处理。WHCADC/QR-12-1-43样品编号记录表样品名称： 样品数量： 受理编号： 检测项目： 检测方法： 送样单位： 接样时间： 送样单位 原始编号 试验编号 送样单位 原始编号 试验编号 送样单位 原始编号 试验编号备 注编号人：第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-42样品检测登记单受理编号：_样品名称 送样（抽检）单位样品数量 受检单位规格型号 样品包装样品状态 正常 异常 批号或生产日期报告领取 自取
6、 代邮 检测类别 委托监督其它副样处理方式 检毕领回 本中心处理 送检书面材料 有 无联系电话 传真电话 邮政编码通讯地址检测项目 检测标准或方法 检测项目 检测标准或方法收样/抽样人 送样人 收样/抽样日期备 注送样抽样须知接样人应逐项认真填写本单，选择项目划“” ，无内容划“”或填写“不详” ，未尽内容请在备注栏内注明，送样人对上述内容确认后签字。地址：五华县水寨镇公园路 2 号 邮政编码 514400电话：0753-4320186 传 真：0753-4320186WHCADC/QR-12-2-55检测任务通知单（样品随行单）样品编号：_ 受理编号：样品名称 规格数量样品状态 样品批号检测
7、依据 收样日期检测项目 检测标准或方法 检测项目 检测标准或方法下达任务时间 完成任务时间以上由我室承担的检测项目将按规定检测标准或方法和时间要求安排检测，样品已领到。检验室领样人：年 月 日检测原始记录已全部移交办公室，检测后的剩余正样已移交办公室。办公室签收人：年 月 日备注第一联：随任务和样品同行，检验报告发出后随原始记录一同存档。第二联：办公室留存。 第三联：检验室留存。WHCADC/QR-12-1-44检测样品标识卡 正样样品编号 样品名称检测项目样品数量 接样时间样品状态 待检测 检测中 检测毕 留样备 注检测样品标识卡 副样样品编号 样品名称检测项目样品数量 接样时间样品状态 待
8、检测 检测中 检测毕 留样备 注WHCADC/QR-12-2-67ELISA检测原始记录表 受理编号：检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页样品名称： 样品数量： 份 样品状态： 实验室温度/湿度：检测项目： 领样日期： 检测日期：检测试剂名称： 检测试剂厂家： 试剂批号： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12A B C D E F G H 备注WHCADC/QR-12-2-49正向间接血凝检测原始记录表受理编号：样品名称 样品数量 份 样品状态检测项目 温度/湿度 / 检测试剂名称 检测日期检测试剂厂家 出厂批号敏化红细胞工作浓度 血清稀释度阳性/阴性对照 / 执行标准
9、检测结果试验编号 结果/滴度试验编号 结果/滴度试验编号 结果/滴度试验编号 结果/滴度备注检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-53快速检测原始记录表 受理编号：样品名称 样品数量 份 样品状态检测方法/标准 检测项目检测日期 领样日期检测试剂名称 温度/湿度 / % 检测试剂厂家 检测试剂批号检测结果试验编号 结果 试验编号 结果 试验编号 结果 试验编号 结果备注检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-51血凝抑制试验原始记录表受理编号：样 品 名 称 数 量 份 检测日期检 测 项 目 主 要 仪 器 /编 号检测方
10、法/标准 温度/湿度 / % 血凝抗原名称 阳性对照血清滴度血凝抗原厂家 血凝抗原批号 抗原凝集价检验结果试验编号检 测滴 度(1:X)试验编号检 测滴 度(1:X)试验编号检 测滴 度(1:X)试验编号检 测滴 度(1:X)试验编号检 测滴 度(1:X)备 注 检 测 人 校 核 人 审 核 人第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-48 编号：检 验 报 告 书送检单位(个人) : 送 检 样 品: 检 验 类 别: 检 验 时 间： 五华县动物疫病预防控制中心注 意 事 项1、报告书无本中心检验专用章和单位公章无效。2、复印本报告书必须全文复印，复印报告书未重新加盖本中心检验专用章和
11、单位公章无效。3、报告书无编制人、审核人、签发人签名无效。4、报告书涂改无效，骑缝章不完整无效。5、对检测结果若有异议，送检单位（个人）应在接到报告书之日起五个工作日内，以书面或口头形式向本中心提出，逾期不予受理。6、本报告书仅对本次所检验样品负责。7、本报告书未经本中心同意，不得作广告宣传用。8、报告书发出后，因各种原因（如检测仪器设备有缺陷等情况）对检验结果的有效性产生疑问或须做重大修改时，本中心将以书面形式通知送检单位（个人） 。9、本报告书一式两份，送检单位（个人）一份，本中心存留一份，保存期五年。地 址：五华县水寨镇公园路 2 号电 话：07534320186传 真：07534320
12、186邮政编码：514400检 验 报 告 书送检单位(个人) 试验编号样品名称 样品数量样品状态 样品来源检验项目送检日期 检测日期检验项目、方法及结果备注编制： 审核： 签发：年 月 日第 页 共 页血凝抑制试验结果记录表WHCADC/QR-12-2-52受理编号：样品来源 样品名称 样品数量 样品状态 检测日期检测项目 试剂厂家 试剂批号 抗原凝集价 血清稀释度检 测 结 果抗体水平(log2)序号 场 名 动物种类 样品数量 阳性份数 3 4 5 6 7 8 9 1012345678 备注 检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-54快速检测结果记录表
13、受理编号：样品名称 样品数量 份 样品状态检测方法/标准 检测项目检测日期 领样日期检测试剂名称 温度/湿度 / % 检测试剂厂家 检测试剂批号检测结果序号 结果 序号 结果 序号 结果 序号 结果备注小计/合计：检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页WHCADC/QR-12-2-50正向间接血凝检测结果记录表受理编号 ： 样品名称 样品数量 份 样品状态检测项目 温度/湿度 / 检测试剂名称 检测日期检测试剂厂家 出厂批号敏化红细胞工作浓度 血清稀释度阳性/阴性对照 / 执行标准检测结果序号 结果/滴度 序号 结果/ 滴度 序号 结果/滴度备注 为免疫合格。小计/合计：被检数 份 ， 合格数 份 ， 合格率 。检测人： 校核人： 审核人： 第 页 共 页WHCADC/QR-12-1-68五华县动物疾病预防控制中心ELISA检验结果记录表受理编号：样品名称及数量 执行标准 检测试剂名称 试剂批号 试剂生产厂家 抗原工作浓度检测项目 二抗工作浓度检测日期 样品稀释倍数按试剂盒规程为阴性对照, 为阳性对照,送检序号从 ，共检 份,检验序号见下表:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12ABCDEFGHOD值结果见下表：ABCDEFGH检验结果见下表：ABCDEFGH备注： 详细结果和序号见上表。检验人: 校核人: 审核人：第 页 共 页
