1、中西医结合治疗内耳眩晕体会尹亚东摘要：内耳眩晕，西医学认为内耳微循 环障碍、膜迷路水 肿 是主要病理变化，但因为药物的毒副作用以及血脑屏障的制约，治 疗用药颇受限制。中医学 传统 的病因认识，多归于风、火、痰、虚，相对应的辨证论治极其繁复。综合中西医学对内耳眩晕 的认识，笔者以活血化瘀、利水渗湿为大法，结合药物的辩证 加减，以 执简御繁治疗本病，既方便了临床施用，且疗效满意。关键词：内耳眩晕；中医；西医；中西医结合；治疗；活血化瘀；利水渗湿内耳眩晕又称梅尼埃病，是以内耳膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳涨、耳聋和耳鸣为临床特征的特发性内耳疾病 1。特点是突然发作、剧烈眩晕，呈旋转性，同
2、时可伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经功能紊乱症状。晚期，听力可呈感音神经性聋。1内耳眩晕的西医学认识内耳眩晕一般为单耳发病，青壮年多见，病因尚无定论。可能与先天性内耳异常、植物神经功能紊乱、病毒感染、变应性、内分泌紊乱、盐和水代谢失调等有关。目前学界比较公认为内淋巴回流受阻或吸收障碍是主要的致病原因，如内淋巴管狭窄或堵塞；植物神经功能紊乱可致内耳小血管痉挛，导致迷路微循环障碍，组织缺氧，内淋巴生化特性改变，渗透压增加而引起膜迷路积水，主要累及蜗管及球囊。压迫刺激耳蜗产生耳鸣、耳聋等耳蜗症状，压迫刺激前庭终末器而产生眩晕等前庭症状。治疗方面，目前尚无特效疗法。一般以调整植物神经功能、改善内耳微
3、循环、解除膜迷路积水为主要目的进行综合治疗，镇静剂常用安定或异丙嗪、晕海宁等口服。血管扩张药物常使用盐酸氟哌嗪、低分子右旋糖酐等；维生素类药物常使用维生素 B1、维生素 B6等口服。利尿剂常使用氢氯噻嗪，但因耳毒性，不宜久用。利尿酸及速尿也因有耳毒性。另有外科手术疗法 1。2内耳眩晕的中医学认识中医学没有内耳眩晕的病名。眩即眼花、晕即头晕，所以临床上以头晕、眼花为主症的一类病症统称为眩晕。 黄帝内经对其病变脏腑、病性归属均有认识。 素问至真要大论认为：“诸风掉眩，皆属于肝” ，指出肝脏与眩晕的关系。 灵枢卫气认为：“上虚则眩” ， 灵枢口问说“上气不足” 、 灵枢海论指出“髓海不足” 。至汉张
4、仲景，则认为痰饮是眩晕病的病因，成为后世“无痰不作眩”认识源头，而且创小半夏加茯苓汤和泽泻汤以为证治。宋元以后眩晕病的认识更加深刻。 重订严氏济生方眩晕门第一次指出六淫、七情为眩晕之因，补前人之所未言。朱丹溪倡痰火致眩说，认为“无痰不作眩” ；张景岳在对因虚致眩做了深入探讨。后世证因脉治 、 古今医统 、 寿世保元 ，均对眩晕做了进一步探讨发挥。在治疗上， 中医内科学把眩晕分为：风阳上亢，肝火上炎，痰浊上蒙，气血亏虚，肝肾阴虚，瘀血阻窍 2。3西学中用、中西医结合证治内尔眩晕31 中西医结合对内耳眩晕的认识即便就目前的研究水平而言，比较中西医学对眩晕病的认识可以看出，虽然有病因不明的缺陷，西医
5、学的研究对本病的认识明显更加深刻，更加接近疾病的病理变化实质。中医学理论则明显粗疏。在治疗方面，以笔者不太全面的观察，中西药物都是有效的。总体来说，中医药的治疗效果要超过西医药的效果，需要考虑的药物毒副作用则少（小）于西医药。基于以上认识，从病理看，膜迷路积水的证治应该是本病根本。所以从“治病求本”出发，利尿药物的应用，应该是主要治疗方向。但西药利尿药物因为耳毒性的问题，使用颇受掣肘，这无疑会使整体治疗效果大打折扣。 “治风先止血，血行风自灭”之说（李中梓医宗必读卷十痹 ） ，本意虽不在内风证治，但眩晕之证，在中医学认知中难离于“风动” ，所以在眩晕的临床治疗上，仍有指导意义。而且无论中西医学
6、，活血化瘀，或曰改善血液循环，在本病的治疗上都颇受重视，也说明中西医学在某些疾病的认识上，还是有不谋而合的相通之处。但考虑血脑屏障的作用，西药选药也受到了很大限制。从临床应用来看，使用频率比较高的，仍然是中药针剂，如丹参、川芎嗪等。中医的辨证分型，即便从本文不太全面的引述来看，就非常繁复，因此极难掌握。且因为病理认识的相对粗疏，本病传统的纯中医药治疗，效果不是很满意。所以笔者一直留意探索，是否可以在吸收西医学比较细腻的病理认识基础上，克服西医学用药毒副作用已经血脑屏障限制的种种掣肘，融以中医学数千年临床治疗经验，探索一种以一方统证、药物辩证加减，能够适度简化辨证分型过程，而且证治效果得到一定提
7、高，更加便于掌握的治疗方法。经过长期的探索总结，我们使用自拟茯苓汤，在辩证的基础上加减变化药物配伍，治疗效果是满意的，基本达到了以上预期。32 证治方药自拟茯苓川芎汤基本方药组成：茯苓 60g 川芎 30g33 加减变化：伴上呼吸道感染而属风热者，加金银花 30g，连翘 15g；伴上呼吸道感染而属风寒者，加苏叶 12g，桂枝 6g；舌淡苔滑腻、纳差呕恶者，加桂枝 6g，白豆蔻 12g；舌红苔黄腻、口苦口粘，加龙胆草 8g，泽泻 20g；脉弱身困加党参 30g；腰膝酸软加菟丝子 20g，沙宛子20g；五心烦热加知母 12g，地骨皮 15g。余皆随症加减。34 方药解析由以上中西医学对眩晕的病理认
8、识看，颇有相通之处。西医学膜迷路微循环障碍而致水肿，和中医学痰饮、水饮，有异曲同工之妙。从治疗看，西医学利尿以及改善微循环，是治疗的主要方面。中医学治疗方面， 金匮要略痰饮咳嗽病三十曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之” 。 金匮要略痰饮咳嗽脉证并治十二也说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之” ，亦是从水饮论治。但正如本经所谓：泽泻味甘寒。是以忖度，泽泻与水饮之热者可，寒者则不相宜” 。 本草纲目也说：“（泽泻）若久服则降令太过，清气不升，真阴潜耗久服必至偏胜之害” 。相较而言，茯苓利水渗湿的作用就比泽泻要平和的多。 本草求真说“茯苓入四君，则佐参术以渗脾家之湿；入六
9、味，则使泽泻以行肾邪之余，最为利水除湿要药。书曰健脾，即水去而脾自健之谓也” 。 汤液本草也说“茯苓，伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之” 。西医学药理研究更是认为，除了利尿等作用之外，茯苓有免疫调节、保肝降酶，免疫增强作用。此方面功效的认识，与中医补益药物的作用颇相似。另外，茯苓能对抗咖啡因所致小鼠过度兴奋；对戊巴比妥钠的麻醉作用有明显的协同作用。可增强硫喷妥钠对小鼠中枢抑制作用，麻醉时间显著延长。显示对动物有镇静作用 3。综上所述，自拟茯苓汤以茯苓为君，常常超大剂量使用，且无虑伤人正气。笔者临床实践曾以单味茯苓 120 克煎服治疗内耳眩晕而仍能建功，足证茯苓治疗本病的优势。金匮要略指出“血
10、不利则为水” ， 血论证也明言“气化失常，血瘀不畅，则水行障碍故瘀血愈甚，气化更差” 。此即“血行则水行，血停则水停”之意。在眩晕的认识上，从西学血管痉挛、迷路微循环障碍而致水肿的病理生理，和中医学颇契合，但活血化瘀药物除在眩晕之瘀血阻窍证型上大量使用外，其它证型基本很少应用，说明中医学对本病病理认识的粗糙直接导致了活血化瘀方法在治疗上没有得到足够重视。我们结合西医学病理研究，结合中医学对瘀血水气为病的认识，认为：活血化瘀，在眩晕病治疗上应该作为治疗的主要方面。在选药方面，结合西医学血脑屏障理论，颇费心思。随着研究探索的深入，我们逐步倾向于使用川芎。川芎， 神农本草经说：“主中风入脑头痛” ，
11、 本草衍义说：“头面风不可阙也” ， 本草汇言也说：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药虽入血分，又能去一切风，调一切气” 。 日华子本草甚至说：“治一切血” 。既然眩晕之为病，中医理解不离内风。川芎善行头目，风血同治，那么于眩晕病的治疗，就颇为的当。西医学药理研究也证明：川芎有扩张冠状动脉作用，抑制血小板聚集。所含有效成分川芎嗪能顺利通过血脑屏障，有利于中枢神经系统及脑血管疾患，同时有镇静作用 3。故综合各方面考虑，把川芎作为眩晕病治血首选之药是恰当的。综上可知，自拟茯苓川芎汤虽然药味简约，但从利水渗湿、活血化瘀着手治疗，无论中医西医，都颇能中眩晕病理之的。而且两种药物性质均较平和，可以
12、大量使用。加上辨证化裁药物配伍，施用于临床，疗效是满意的。具体的内容，参见笔者另文中西医结合治疗内耳眩晕临床观察 ，此处不做过多论述。应该说，我们中西医结合治疗内耳眩晕的方法，仍然是自己所认可的一种中西医结合方法的探索实践。中西医结合，目前有很多种探索。而在基层，客观条件比较允许而且行之有效的中西医结合方法，应该就是是中学为体、西学为用。以中医学的体用为主体，既吸收中医学可以汲取的西医学的理论认识，现代医药疗效确切而祖国医药有所欠缺的理法方药，也不妨拿来使用（如西医拉唑类药物与中医止酸药） 。具体于本病的证治，即吸收西医学病理认识之长，避西医药毒副作用之短，结合中医学传统治疗经验，参考古今药理
13、药性认识，以活血化瘀、利水渗湿为大法，辩证取舍处方用药，以提高临床疗效。中西医结合方面粗浅认识的讨论，详见笔者中国中医急症论文从肾病治疗看中西医结合以及从一项中西医结合科研再议中西医结合 ，此处不赘述。总之，我们一直认为，对于那些西医学病理研究颇有认识，单纯中、西医治疗效果都不甚满意的病症，不妨尝试融汇中西。但能提高临床疗效、减轻病患痛苦，也算为中西医最终的融合，为医学更多造福人类，做了一些虽属点滴之微，但却颇有意义的探索。 参考文献1 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学M.第 6 版,北京:人民卫生出版社,2007: 375-3792 王永炎.中医内科学M. 第 1 版.上海:上海科技出版社,1997:117-122.3 杨永良.中药学M. 第 4 版.武汉:湖北科学技术出版社,1989:108,180-181.
