1、呼吸科 2010-2-1南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）The Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese MedicineThe Second Jiangsu Provincial Hospitalof Traditional Chinese Medicine呼吸科疾病诊疗常规支气管哮喘诊疗常规支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛
2、多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。一、西医诊断（一）诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 （5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（ FEV1）增加
3、15%以上，且 FEV1 增加绝对值200 ml； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合 14 条或 4、5 条者，可以诊断为支气管哮喘。（二）分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） ；缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失肺功能恢复到急性发作前水平并维持 4 周以上。（三）病情严重程度分级：哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。见表 1。表 1.
4、治疗前哮喘病情严重程度的分级分 级 临 床 特 点间歇状态（第 1 级）症状每周 1 次，短暂出现夜间哮喘症状每月 2 次FEV1 占预计值80%或 PEF80%个人最佳值,PEF 或 FEV1 变异率20%轻度持续 症状每周 1 次,但每天 1 次，可能影响活动和睡眠呼吸科 2010-2-2（第 2 级） 夜间哮喘症状每个月 2 次，但每周 1 次FEV1 占预计值的百分比80%或 PEF80%个人最佳值,PEF 或 FEV1 变异率在 20%30%中度持续（第 3 级）每天有症状，影响活动和睡眠夜间哮喘症状每周 1 次FEV1 占预计值的百分比为 60%79%或 PEF 60%79%个人最
5、佳值, PEF 或FEV1 变异率30%重度持续（第 4 级）每天有症状，频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1 占预计值的百分比60%或 PEF60% 个人最佳值,PEF 或 FEV1 变异率30%治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如，患者目前的治疗级别是按照轻度持续（第 2 级）的治疗方案，经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续（第 2 级） ，说明目前的治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗，因此，病情严重程度的分级应为中度持续（第 3 级） 。区分治疗前和规范化分级治疗
6、期间的病情严重程度分级，目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估，并指导正确使用升降级治疗，见表 2。表 2. 治疗期间哮喘病情严重程度的分级原设定的治疗级别目前患者的症状和肺功能 间歇状态（第 1 级） 轻度持续（第 2 级） 中度持续（第 3 级）间歇状态（第 1 级） 间歇状态 轻度持续 中度持续轻度持续（第 2 级） 轻度持续 中度持续 重度持续中度持续（第 3 级） 中度持续 重度持续 重度持续重度持续（第 4 级） 重度持续 重度持续 重度持续哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低
7、为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级见表 3。表 3. 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊呼吸科 2010-2-3出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/min辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹
8、矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率（次/min） 120 脉率变慢或不规则奇脉 无25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用 2 受体激动剂后 PEF预计值或个人最佳值百分比80% 60%80%45SaO2（吸空气 %） 95 9195 90PH 降低注：PaO 2：动脉血氧分压；PaCO 2：动脉血二氧化碳分压；SaO 2：动脉血氧饱和度；1mmHg=0133kPa二、中医证候诊断（一）发作期1. 风痰阻肺：主症: 哮喘突然发作，喘急胸闷，痰涎壅盛，喉中如有鸡鸣声次症: 鼻痒、咽痒、喷嚏，或有眼痒、身痒苔脉: 舌苔厚腻，脉滑实。2. 寒痰伏肺：主症: 喘憋气逆
9、，呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸脯满 闷如塞次症: 咯痰色白，稀薄而有泡沫，口不渴，或渴喜热饮，天冷受寒易发，形寒怕冷苔脉: 舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。3. 痰热蕴肺主症: 喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀次症: 咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咳吐不利，烦躁不安，汗出，面赤，口渴喜饮苔脉: 舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。4.痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利次症：兼有呕恶纳呆，口粘不渴。苔脉：苔厚腻色白，脉滑。5.肺气郁痹主症：每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鸣不著，喘后如常人。呼吸科 2010-2-4次症：或失眠、心悸，平
10、素常多忧思抑郁。苔脉：苔薄，脉弦。（二）缓解期1. 肺虚： 主症: 气短声低, 平素自汗，恶风，常易感冒次症: 常因气候变化而诱发，发前喷嚏，鼻塞流清涕苔脉: 舌苔淡白，脉虚细。2. 脾虚：主症: 倦怠气短，语言无力, 平素食少脘痞、大便不实，或食油腻易于腹泻次症: 痰多质粘，往往因饮食不当而诱发苔脉: 舌苔薄腻或白滑、质淡、脉细软。3. 肾虚：主症: 气逆易喘，动则尤甚，吸气不利 ,脑转耳鸣，腰酸腿软次症: 平素短气息促,劳累后哮喘易发苔脉: 舌淡苔薄，质胖嫩，脉沉细。4.正虚喘脱主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。次症：或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安
11、，面青唇紫，汗出如珠，肢冷。苔脉：脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清三、鉴别诊断：（一）西医鉴别诊断：（1）与慢性支气管炎相鉴别支气管哮喘 慢性支气管炎起病年龄 多数从婴幼儿起病 中老年多见病 史 个人、家族过敏史 长期吸烟史、冬春季咳嗽、咳痰史发病诱因 接触变应原、上呼吸道感染、剧烈运动 感冒、上呼吸道感染发病季节 春秋季或季节变换时 寒冷季节症 状 以反复发作性喘息为主 以咳嗽、咯痰为主体 征 以呼气期为主的哮鸣音 干罗音或散在湿罗音缓解规律 经治疗或自行缓解 经抗感染后逐渐缓解外 周 血 嗜酸性粒细胞增多 白细胞计数和中性粒细胞增高。痰液检查 可见大量嗜酸性粒细胞 白细胞为主，细菌培养阳性
12、肺 功 能 支气管舒张试验和激发试验阳性，PEF 波动率20% 支气管舒张试验和激发试验阳性，PEF 波动率 80%） 、中度发作（每周发作2 次，FEV 1 60%80%） 、重度发作（哮喘经常发作，FEV 120 mg/L 时，病人可出现毒副作用。口服易致恶心呕吐、食欲下降等胃肠道反应。静注过快或剂量过大极易引起较为严重心律失常等毒副反应。（4）胆碱能受体拮抗类药爱喘乐（异丙托溴铵）：每次 4080 g，每日 34 次，气雾吸入。注意点：大剂量有 2.9%的病人发生肌肉震颤。青光眼患者禁用；阿托品过敏者禁用；妊娠早期慎用。（5）白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）：10 mg ，每日 1 次
13、口服。（6）抗炎药物和抗组药物酮替芬：成人每次 1 mg，每日 2 次，口服；1 周岁以下儿童每日 0.5 mg，分 2 次口服。酮替芬主要的副作用嗜睡感和疲乏无力等中枢神经抑制反应。五、疗效评述临床控制：哮喘症状完全缓解，偶有轻度发作，也不需用药即可缓解，可参加所有活动和体育运动，夜间无症状，睡眠好，完全可停用糖皮质激素或支气管扩张剂，持续半年以上，FEV 1 增加量35%或治疗后 FEV180%预计值。（一）显效：哮喘症状较治疗前明显减轻，可行日常活动及轻、中度体力劳动，但不能参加体育运动及重体力劳动，吸入糖皮质激素3 次，每次 0.25 mg，持续半年以上， FEV1 增加量 15%24%。（三）无效：临床症状和 FEV1 测定值无改善或反而加重。
