1、赤 峰 学 院 学 生 及 家 庭 经 济 情 况 调 查 表请先仔细阅读反面的相关介绍说明，然后再填写本表。 填表日期： 2011 年 月 日个 人 基 本 情 况学号 姓名 籍贯身份证号 所在院系 性别专业性质 师范（ ）非师范（ ） 专业班级 民族学历 本科（ ） 、专科（ ） 出生日期 生源地 年级 200 级婚姻状况 已婚（ ） 、未婚（ ） 户口性质 农业户口（ ） 、非农业户口（ ） 学制 年一寸照片家 庭 基 本 情 况家庭地址 家庭地址邮编 家庭电话联系地址 联系地址邮编 联系电话称谓 姓名 年龄 工作单位 月总收入 职务 联系电话父亲母亲家庭总人数 人 人均月收入 元 每学
2、年学费（不包括书本费、住宿费） 元家 庭 类 型 健全（ ） 、父母一方亡故（ ） 、父母双亡（ ） 、父母离异（ ） 、重病（ ） 、残疾（ ）学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（ ） 、否（ ）在哪个街道（或乡镇）享受家庭经济情况简述家庭人均年收入 （元） ，家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： ，家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ，家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： ，其他情况： 。此栏必须填写，不能为空白请如实填写在经济上受到的各项社会资助序号 资助项目名称 资助金额 资助开始时间 资助截至时间 资助周期 备注12345街道乡镇的民政部门意见（单有村委会、居委
3、会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事宜，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢合作！）（请注明学生本人是否在本地区享受社会最低生活保障）盖 章：经办人签名：年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）-赤峰学院学生处赤峰学院学生家庭经济情况调查表填表说明1、赤峰学院学生家庭经济情况调查表（以下简称调查表）是我校为了及时准确了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事宜。不准备申请享受校内外各项帮困助学政策的学生可以不填写此表。2
4、、调查表由学生本人用钢笔或中性笔如实填写，一旦调查发现内容填写不实，将被取消本人在校期间一切享受帮困助学及各项奖励评优等政策的资格。3、学费一栏只须填写每年的学费，不包括书费、住宿费等学杂费。4、调查表上的“街道乡镇民政部门意见”一栏必须由街道乡镇的民政办公室填写并盖章确认，否则调查表无效。5、 “联系地址”一项填写身份证上的地址。6、父母双亡的学生必须注明监护人的收入情况。7、父母离异的学生必须注明父母中非监护方的抚养情况。8、父母一方或双方亡故的，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况9、家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件。10、家庭成员中有重病患者的，必须出具病例卡复
5、印件。11、家庭成员必须提供收入证明。如果家庭成员有工作单位，则由所在单位人事部门开具；家庭成员如果没有工作单位的（包含但不仅限于失业、协保、买断），则由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明，协保、买断工龄的还需出具相关协议的复印件；退休人员还必须提供退休工资卡（包括封面和内页）的复印件。劳动手册原件及复印件不能代替所在街道乡镇的劳动保障部门出具的就业情况及收入情况的证明，也不能代替协保、买断的协议书复印件。12、本表（含必须附带的其他证明材料）一式两份，必须全部为原件，涂改无效。13、各年级学生于 2011 年 10 月前将调查表及其他附带证明材料原件交给院、系（部）学工办主任，学工办主任统计汇总并备案后，将调查表及其他附带证明材料原件统一交给学生处勤工助学科。学生处2011 年 7 月 3 日
