1、第 1 页 共 4 页内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分；2、各系要严格根据实际情况进行审核。系 专业 年级 学号 填表日期： 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌家庭所在地 省( 自治区、直辖市) 市 县 乡(镇)家庭现住址 邮政编码身份证号码 籍贯 省（市） 县（市） 家庭电话姓名 年龄 关系 现在何处工作或学习每月工作收入（元） 家庭电话（区号）其他收入直系家庭成员生源类别：城市 城镇 农村家庭月人均收入： 元/月学费金额： 元/年住宿费金额： 元/年姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月总收入（元）
2、 家庭电话与你家经济联系或供养情况主 要 社 会 关 系第 2 页 共 4 页家庭借贷款总额： 元 借贷来源：亲戚朋友借款 私人贷款 银行贷款 其他申请生源地信用助学贷款条件及要求：1、具有中华 人民共和国国籍；2、诚实守信，遵纪守法;3、持有入学通知书（或学生证） ；4、学生本人如学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县（市、区） ；5、家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用；6、提供父母双方身份证复印件；7、提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾
3、等） ；8、承诺毕业后按还款协议准时归还贷款；9、在新学期开始前，向家庭所在县（市、区）的学生资助管理中心申请，每年最高不超过 6000 元。每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）父亲（或母亲）单位意见简述家庭经济状况单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日第 3 页 共 4 页每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）家庭所在村委会（或居委会）意见简述家庭经济状况单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日
4、乡镇街道以上民政部门或县级以上教育行政部门意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）第 4 页 共 4 页简述家庭经济状况单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日1 无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。2 单位必须对资料的真实性负责。3 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。说明4 务农人员没有工作单位的， “单位意见”一栏可为空白。困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面划 ，否则不划任何符号。2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如
5、情况属实，在对应的栏上划 ，如与事实不符，在对应的栏上划。第 5 页 共 4 页此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码) 补充说明此列由系审核划定（代码） 1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助 2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 3、残疾，且无固定经济来源 4、单亲，且无固定经济来源 5、军烈属家庭子女，且无固定经济来源限选一项 1 2 3 4 5 6、父母双双失业，且无正常经济来源 7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活 8、遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活
6、的 10、父母一方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的限选一项 6 7 8 9 10 11、父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） 12、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 13、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 14、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 15、父亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等）限选一项 11 12 13 14 15 16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） 17、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 18、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 19、母亲因年迈（残疾）
7、而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 20、母亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等）限选一项 16 17 18 19 20 21. 家中成员( 除父母) 长期患病(需要长期治疗) 22、加中成员（除父母）年迈（65 岁以上，几乎无任何收入） 23、家庭人口多(5 口或 5 口以上)，但劳动力少( 低于或等于 20%)可多选 21 22 23 24、本人患重病（正在治疗，需医院诊断书） 25.本人意外致残（需医院诊断书）限选一项 24 25第 6 页 共 4 页 26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明) ，家庭收入，严重不足以支付基本的学习和生活费用 27、家庭个体经营者破产负债限选一项 26 27 28. 其他原因： 学生填写 28何时获哪类奖（助）学金及等级（金额）何时受过学院的困难补助及金额是否已办理国家生源地信用助学贷款及办理的时间和金额家庭及亲戚月平均供给款 每月消费额学生本人在校生活情况参加勤工助学情况及其他收入适合勤工助学的特长该生家庭经济情是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足 150 元计）辅导员（班主任）签名：第 7 页 共 4 页况及生活情况是否普困生年 月 日系意见主管领导签名： 盖章：年 月 日学工部 意 见主管领导签名： 盖章：年 月 日学院 意见主管领导签名： 盖章：年 月 日第 8 页 共 4 页
