致理技術學院進修部暨進修院校97學年度大專校院弱勢學生助學計畫申請表學制 (請勾選) 系科班級 學 號 姓 名出生年月日 身分證字號 性 別進修部二技四技在職二技在職四技在職二專進修院校平二技假二技平二專假二專 男 女聯 絡 電 話 聯 絡 地 址(目前住址)手機：住宅：姓 名 身分證字號 聯 絡 電 話 職 業父：申請人家長母：申請人配偶 ：夫 妻申請項目 家庭年收入 補助金額（元/年） 應繳交證明文件第一級 低於 30萬以下。 35,000元第二級 超過 30萬元40 萬元以下。 27,000元第三級 超過 40萬元50 萬元以下。 22,000元第四級 超過 50萬元60 萬元以下。 17,000元第五級 超過 60萬元70 萬元以下。 12,000元欲申請生活學習獎助金（校內工讀） 願意 不願意1.96學年度第 2學期成績單正本。2.近三個月全戶戶籍謄本。3.學生證影本。(須查驗正本)4.未請領政府各項公費減免者皆可申請。 （扣除各低收入戶、殘障身分原住民、公教遺屬、勞農漁委會補助等類別學生）切 結 書立切結書人 因申請學生就學補助，茲保證在校享有補助期間，願依規定放棄申領由政府提供之其他教育補助費，如有重複請領、不實或偽造文書，除繳回所有補助金額，並願負法律責任。立切結書人：學生 簽名蓋章 保證人：家長 簽名蓋章申請日期：中華民國 年 月 日 編號：
