1、新生儿窒息后脑损伤的临床表现与头颅影像及围产因素的相关分析【关键词】 围产因素 【摘要】 目的 探讨新生儿窒息后缺氧缺血性脑病（HIE）的临床表现与 CT 及围产因素之间的关系。方法 分析我院新生儿病房收治的 65 例新生儿窒息，其中 30 例符合 HlE 的临床诊断标准。根据其临床表现可分为轻度 15 例、中度 9 例、重度 6 例。于生后 46d 行头颅 CT 检查，然后将临床表现与 CT 检查结果相比较，并结合其围产因素进行分析。结果 CT 表现与临床分度的结果不一致，符合率分别为轻度86.7%，中度 77.8%，重度 66.7%。合并颅内出血 11 例，以蛛网膜下腔出血占多数，其发生率
2、与 HIE 的程度有关。围产因素以宫内窘迫、脐带异常及羊水混浊占多数。HIE 的临床表现与窒息程度有关。结论 HIE 的临床分度根据意识状态、肌张力、原始反射及惊厥发作等来确定，是诊断 HIE 的主要依据。但可受一些因素影响，存在一定的局限性。而头颅 CT 可清晰显示脑损伤的部位、范围、程度和性质，较为客观，是 HIE 诊断及预后判断中的重要指标。在评估 HIE 病情轻重时，应将临床表现与CT 相结合进行综合考虑。头颅 B 超可早期筛查出无临床症状而有颅内病变者，建议与 CT 互补应用，作为新生儿窒息后脑损伤的影像学指标。各种围产因素所致的新生儿窒息是新生儿脑损伤的主要原因。加强产前监护，推广
3、新法复苏对防止新生儿脑损伤，减低 HIE 的发生率及其严重程度至关重要。关键词 新生儿 窒息 脑损伤 CT 检查 围产因素新生儿窒息与缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）密切相关。如何尽可能减少新生儿窒息的发生及其危害，更加客观、全面地早期评价 HIE 程度、预后并予及时合理的治疗，至今仍然是我们面临的突出问题。本文分析 65 例新生儿窒息，其中 30 例 HIE 的临床特征及其与头颅CT 改变以及围产因素之间的关系，旨在对 HIE 的早期诊断、早期干预及预防提供依据。1 资料与方法1.1 研究对象 2001 年 1 月2004 年 1 月期
4、间我科收治的新生儿窒息 65 例，均为足月儿。男 39 例，女 26 例。其中 30 例符合 HIE 的临床诊断标准。按照中华医学会儿科学会新生儿学组制定的 HIE 诊断依据和临床分度，根据新生儿的意识、肌张力、原始反射及有无惊厥发作等临床表现，分为轻度 15 例，中度 9例，重度 6 例。1.2 方法 于生后 46d 对临床诊断为 HIE 的患儿行头颅 CT 扫描。然后将临床表现与 CT 检查结果相比较，并结合其围产因素进行分析。统计学处理采用 2 检验。2 结果2.1 CT 检查结果 30 例 HIE 中有 27 例行头颅 CT 检查，3 例重度患儿放弃检查及治疗。结果显示有 25 例患儿
5、出现脑组织不同程度和范围低密度灶。仅 2 例患儿 CT 检查未见明显异常。合并颅内出血 11 例，其中蛛网膜下腔出血 1 例。颅内出血分轻度 2例，占 13.3%（2/15）;中度 6 例，占 66.7%（6/9）;重度 3 例，占 100%（3/3） 。颅内出血的发生与 HIE 的 CT 表现程度有关。CT 分度比较差异有非常显著性（P0.01） 。2.2 临床表现与 CT 的关系 CT 表现与临床分度的符合率分别为轻度 86.7%（13/15） 、中度 77.8%（7/9） 、重度 66.7%（2/3） 。显示 CT 表现与临床分度的结果不一致，差异有非常显著性（P0.01） 。2.3 H
6、IE 与围产因素的关系 30 例 HIE 病例中 28 例有围产因素，且部分病例尤其是中重度者多有 2 种或多种围产因素并存。其中宫内窘迫 17 例、脐带异常（绕颈、扭转或过短）13 例，羊水混浊 12 例，占大多数。其它的围产因素还有肩难产、脐带脱垂、吸引产等。有宫内窘迫者，临床表现轻度 6 例，中度 7 例，重度 4 例;无宫内窘迫者轻度 9 例，中度 2 例，重度 2 例。两者比较差异有非常显著性（P0.01） 。2.4 HIE 与窒息的关系 本组 HIE 患儿均有窒息史。其中轻度窒息 21 例，重度窒息 9 例。轻度窒息临床表现 HIE 轻度 15 例，中度 5 例，重度 1 例;重度
7、窒息临床表现轻度 0 例，中度 4 例，重度 5 例。显示 HIE 临床表现与窒息程度有关，有统计学意义（P0.01） 。3 讨论新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围产期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病的表现 1 。多见于足月儿。根据新生儿的意识状态、肌张力、原始反射及有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，将 HIE 临床表现归为兴奋状态、抑制状态和兴奋转抑制状态。临床表现兴奋状态者多为轻度 HIE，抑制状态者多为中重度 HIE，由兴奋转为抑制多为病情转重的标志 2 。临床表现是诊断 HIE 的主要依据。本研究显示新生儿 HIE 的临床表现以轻中度为主。而 HIE 的神经症状于生后逐
8、渐发展，有的病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷，于 72h 达最重程度，72h 后逐渐好转、恢复。且产伤性颅内出血有时可与HIE 同时并存，使病情错综复杂。临床表现能提供何种颅内病变可能，受医生经验和新生儿个体差异的影响，存在定的局限性。为了客观、全面地早期评价 HIE 程度、预后，并及时合理地治疗，笔者将临床表现与头颅影像相结合进行综合分析。当脑组织出现缺氧缺血性变化时，通常生后 3d 内以脑水肿为主。窒息后早期行头颅 CT 扫描常可无阳性发现，无早期判断预后的价值 3 。且此时期患儿需静卧，不宜搬动。那么，床边头颅 B 超的应用更方便、快捷，可早期筛查出无临床症状而有颅内病变者，对脑水肿及颅内出
9、血的程度及范围提供早期诊断依据。建议与 CT 互补应用作为新生儿窒息后脑损伤的影像学指示。窒息后 46d 则出现不同程度脑实质缺氧缺血性损害，病变组织的密度亦随之发生改变，在 CT 图像中呈现低密度灶。因此认为生后 46d 行头颅 CT 检查，可清晰显示脑损伤的部位、范围、程度和性质，较为客观地评价 HIE 脑损伤程度。而 CT 表现与临床分度的结果不完全一 致。临床呈兴奋状态者 CT 可表现为中重度，而抑制状态者 CT 可表现为轻度，与文献 2 报道相似。故在评估 HIE 病情轻重时，应将临床表现与 CT 相结合进行综合考虑。27 例 CT 检查中，合并颅内出血 11 例，占 40.7%，而
10、其中 81.8%为蛛网膜下腔出血。多发生于中重度 HIE。脑室内出血则发生于重度 HIE 患儿。提示颅内出血的发生与 HIE 的程度密切相关，HIE 越严重，颅内出血发生率越高，程度越重。本研究还显示，HIE 的程度与围产因素，尤其是宫内窘迫和窒息程度密切相关。特别应指出的是，本研究中 3 例临床诊断为重度 HIE 而放弃检查和治疗的患儿，均系私人诊所或家中出生，合并严重宫内窒息缺氧而又未行新法复苏者。且脑损伤程度严重，却因经济困难无法作进一步检查及治疗，给家庭和社会造成负担，值得关注。加强产前监护，推广新法复苏，打击非法接生，是防止新生儿脑损伤，减低 HIE 的发生及其严重程度至关重要的措施。 参考文献1 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35（2）:99-100.2 吴莉萍，柳锡永.新生儿缺氧缺血性脑病的 CT 表现与临床及围产因素的关系.新生儿科杂志，2003，18（5）:233.3 娜琪，陈应军，孙志娟，等.新生儿缺氧缺血性脑损伤程度与血清乳酸脱氢酶同工酶及 CT 值的关系.中华围产医学杂志，2003，6（4）:235. （收稿日期:2004-06-17） 作者单位:510610 广东省广州市天河区妇幼保健院儿科 （编辑毅 文） 作者：王弘
