1、1患者基本信息：王某某 男 59 岁 体重 62KG 江西省玉山县人 已婚入 ICU 时间 2011 年 11 月 26 日至 2012 年 1 月 6 日主诉：上腹持续性胀痛 3 天，呼吸困难 1 天。现病史：3 天前进食猪胃后出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，疼痛难以忍受，呈刀绞样,弯腰屈膝体位稍减轻。呕吐胃内容物 2 次, 无明显发热及黄疸。发病当天即入当地医院治疗,1 天后腹痛好转,但腹胀无好转,1 天前始出现胸闷、呼吸困难，在当地行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转至本院急诊科治疗。在急诊科行抑酸、抑酶、抗菌、补液等治疗,今上午拨除气管插管,其后行无创呼吸机辅助呼吸。近 3 天来精神差,
2、睡眠差,禁食中,四肢乏力,大便未解,小便正常。经消化科与 ICU 会诊后转入 ICU既往史：平素健康状况差，有胆囊结石病史 3 年，有高血压病史 7 年，血压高达180/90mmHg,血压控制情况及服药不详家族史：母亲体健，父已故，死因不详，兄弟姐妹及其他亲属均体健，否认其他家族病史入科查体：T：38.3，P：123 次/分，R ：26 次/分， BP：140/85 mmHg患者抬入病房血氧饱和度 95%。肥胖,神志清楚，精神差, 。巩膜无黄染，口唇红，肺呼吸浅快，26 次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血常规：WBC： 12
3、.1*109/L，RBC：4.561012/L，HGB：128g/l 。血生化：肌酐 171mol/L 尿素氮 11.1mmol/L 总胆红素 39mol/L 血淀粉酶 809U/L。腹水淀粉酶 5560U/L。血气分析：PH 7.422 PCO2 30.8mmhg PO2 88.8mmhg初步诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎出院诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎 2.ARDS 3.败血症 4.肺部感染5.右肾囊肿 6.胆囊结石诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，凝血功能，血淀粉酶，肝肾功能，血脂，血气分析，心电图等。2.予以心电监护、吸氧、呼吸机辅助呼吸、禁食、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑胰腺分泌、乌
4、司他丁抑制胰酶活性，大黄浸泡液通便及补液等治疗。2011 年 11 月 26 日首次用药0.9%NS50ml +埃索美拉唑 40mg iv qd0.9%NS50ml+注射用生长抑素 5mg 微量泵入 q12h0.9%NS50ml+奥曲肽注射液 0.3mg 微量泵入 q12h0.9%NS100ml+头孢哌酮 2g ivgtt q12h5%250mlGS+25%硫酸镁 20ml ivgtt qd复方氨基酸注射液 18AA 750ml+ 10%氯化钾注射液 15ml ivgtt qd220%人血白蛋白注射液 10g 静脉输血 qd5%500mlGS+胰岛素注射液 6 单位+10%氯化钾注射液 15m
5、l+10%葡萄糖酸钙注射液 20ml qd2011 年 11 月 28 日查房记录：患者神清，鼻导管给氧，痰黄粘少。24 小时入量 4100ml(晶体 4050ml，胶体 50ml)，尿量 2160ml，大便 900ml，腹腔引流 400ml，胃肠减压 500ml，昨日体温 36.5-38.5。今晨查体：T：38.0，P：127 次/分，R ：22 次/分， BP：151/80 mmHg，血氧饱和度92%，CVP 7mmH2O。双肺呼吸浅快，22 次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。心率 127次/分，律齐，腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失,移动性浊音阳性。 检查回报：血
6、常规：WBC ：12.5109/L，中性粒细胞 10.6109/L，PLT 77109/L，HGB：119g/l。血生化：谷丙转氨酶 54U/L，总胆红素 23.3umol/L，白蛋白 31.1g/L，肌酐 90mol/L，尿素氮 9.0mmol/L，血淀粉酶 406U/L，尿淀粉酶 572U/L。血气分析：PH 7.455 PCO2 33.3mmhg PO2 38mmhg SO2% 76%相关药物：加用甲硝唑注射液 0.5g ivgtt q12h2011 年 11 月 28 日患者呼吸困难，血氧饱和度维持 92%95%经家属签字同意决定行气管插管加呼吸机辅助呼吸 药物治疗：0.9%NS50m
7、l+安定 50mg+芬太尼 0.3mg 微量泵入 持续2011 年 11 月 30 日查房记录：患者持续镇静中，呼之能应，呼吸机辅助呼吸，有黄粘痰，量少。24 小时入量5585ml(晶体 5485ml，胶体 100ml)，尿量 1870ml，大便 2 次，量 250ml，腹腔引流850ml，淡灰色，昨日持续发热，体温 39.2。查体：T：38.5，P ：118 次/分，R：20 次/分， BP：132/75 mmHg，血氧饱和度 99%，CVP 6mmHg。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，腹肌较前稍软，全腹压痛、反跳痛阳性。相关药物：头孢哌酮 换 舒普深 3g ivgtt q12h
8、2011 年 11 月 31 日至 12 月 9 日患者持续低热，但病情相对稳定，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音若，腹部膨隆，腹肌稍紧张但较前有好转，但呼吸功能差，试脱机 2 次未成功12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9体温 37.5 37.5 37.6 37.8 37.7 37.1 37.5 37.3 37.0wbc 25.9 24.1 24.7 未作 16.5 17.6 未作 未作 8.0Neu% 92.2% 90.4% 91% 未作 89.4% 89.2% 未作 未作 90%2011 年 12 月 10 日查房记录：今晨患者呼吸较促，精神较
9、前差，昨日 24 小时入量 3085（晶体 2985ml，胶体 100ml)，尿量 2158ml，腹腔引流 200ml,大便三次共 600ml，胃液 500ml。今晨查体 T:38.8 P：138/ 分，3R：24/分， BP：119/63mmHg ，血氧饱和度 96%(鼻导管吸氧 3l/min)。呼吸稍促，双下肺呼吸音仍弱。腹部膨隆,腹肌软，左侧腹部有压痛，肠鸣音若。患者昨晚 19 点左右出现左侧腰背部疼痛，血压较前有下降，心率增快，155 次/分，尿量较前减少，50ml/h 左右，急查腹部 B 超示腹腔积液，昨日血常规示 HGB104g/l 。临床上高度怀疑胰腺出血，今日复查 HGb 为
10、90g/l，HCT0.28L/L，血红蛋白有下降趋势予以输血与加快输液速度处理。2011 年 12 月 11 日查房：患者昨晚出现呼吸费力，烦躁，氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，并持续镇静治疗， （安定 10mg/h+芬太尼 0.03mg/h） ，有发热。昨日 24 小时入量 7155（晶体6335ml，胶体 820ml)，尿量 1970ml，腹腔引流 500ml,大便三次共 600ml，胃液 500ml。今晨查体 T:38.3 P：127/分，R：24/ 分， BP：106/56mmHg，双肺呼吸音粗糙可问及少许湿性啰音，双下肺呼吸音未闻及。心率 127 次/分，心律齐，心音低。腹
11、部膨隆,腹肌软，无压痛，肠鸣音弱，0-1 次/分。双下肢有水肿。 昨日 CT 检查示 1.急性出血坏死型胰腺炎 2.胆囊结石 3.双侧胸腔积液并两下肺不张。普外科会诊意见暂不手术干预。检查回报：WBC：32.0 109/L，中性粒细胞 27.6109/L，PLT 496109/L， HGB：90g/l。血生化：谷丙转氨酶 14U/L，总胆红素 20.4umol/L，白蛋白 36.3g/L，肌酐 89mol/L，尿素氮 11.9mmol/L，血淀粉酶 213U/L，K 6.1mmol/L,降钙素原 7.41ng/ml,凝血功能检查示 PT18.7S,APTT49S。用药情况：暂停在输液中入氯化钾
12、2011 年 12 月 14 日查房记录：患者仍有中度发热。患者持续镇静中，呼唤可醒，气管插管呼吸机辅助呼吸，昨日 24小时入量 4935（晶体 4555ml，胶体 380ml)，大便 3 次 400ml,尿量 2170ml，腹腔引流900ml，胃液 100ml。今晨查体 T:38.5 P：122/分，R ：21/分， BP：148/74mmHg。双肺呼吸音粗，可问及少许湿性啰音，双下肺呼吸音未闻及。腹部膨隆,腹肌软，无压痛，肠鸣音弱。双下肢有水肿 检查回报：WBC：11.8 109/L，NEU% 83.9%，PLT 191109/L，HGB：102/l。血生化：谷丙转氨酶 10U/L，总胆红
13、素 27.8umol/L，肌酐 39mol/L ，尿素氮 3.8mmol/L，K 3.6mmol/L,降钙素原 3.25ng/ml。用药情况：停：头胞哌酮/舒巴坦 (11 月 30 日-12 月 13 日)换：亚胺培南/西司他丁 500mg ivgtt q6h停：埃索美拉唑换：0.9%NS100ml+奥美拉唑 40mg ivgtt qd2011 年 12 月 17 日查房记录：患者昨日最高体温 38.5 ，精神差，停镇静药（12 月 15 日在局麻下行气管切开术）呼吸机辅助呼吸昨日 24 小时入量 3879（晶体 3779ml，胶体 100ml）,尿量 2050ml，大便 3次共 220ml,
14、腹腔引流 200ml 清亮黄色液体，胃液 200ml。今晨查体 T:38.2 P：123/分，R：22 次/分， BP：154/81mmHg,CVP9mmHg.双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音弱。腹部膨隆,腹肌稍紧，无压痛，肠鸣音弱。双手背、双下肢有凹陷性水肿。检查回报：WBC6.1109/L ,中性细胞比例 78%， HGB96g/l,plt111109/L.白蛋白26.9g/l,Na131mmol/L,Ca1.68mmol/L,降钙素原 1.07ng/ml,肝肾功能正常,NT-proBNP65.6pg/ml。12 月 15 日尿培养回报：培养出热带念珠菌。 4用药情况：氟康唑注射
15、液 200mg ivgtt qd （首剂 400mg）0.9%NS250ml+5%碳酸氢钠注射液 150ml 膀胱冲洗0.9%NS100ml+注射用乌司他丁 10WU ivgtt qd2011 年 12 月 18 日查房记录：患者体温有下降趋势，精神差，呼吸机辅助呼吸，昨日 24 小时入量 3637（晶体3437ml，胶体 200ml）,尿量 2445ml，大便多次共 250ml,腹腔引流 100ml 清亮黄色液体，胃液 70ml。今晨查体 T:37.7 P：105/ 分，R：20 次/ 分， BP：156/86mmHg,双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音弱，腹部膨隆,腹肌紧，无压痛，
16、肠鸣音弱，双下肢有凹陷性水肿，考虑请消化科放置空肠营养管用药情况：患者禁食已有 3 周予以补充 B 族维生素VB1 0.1g im qdVB6 0.1g im qd弥可保注射液 0.5mg im qd2011 年 12 月 21 日查房记录：患者体温不高，精神尚可，呼吸机辅助呼吸，昨日 24 小时入量 3740ml（晶体3070ml，胶体 100ml,其它 570ml）,尿量 3775ml，大便多次共 720ml,腹腔引流 300ml 带血性暗红色液体。今晨查体 T:37.4 P：112/分，R：20 次/分， BP：150/80mmHg,CVP7mmHg 血糖 6.9mmol/L.神志清楚，
17、双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音仍弱。心率 112 次/分，心律齐，心音中等。腹部膨隆,腹肌仍紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱，1-2 次/分。双手背、双下肢水肿较前好转 检查回报：WBC9.3 109/L,HGB91g/l, 中性比列 75.3% 。昨日尿培养报告示无菌生长。辅助检查：胸腹部 CT 检查示 1、临床拟重症急性胰腺炎复查，考虑坏死性胰腺炎，腹腔多发包裹性积液，假性囊肿形成。2、胆囊结石。3、盆腔少许积液。4、右肺少许感染性病变。5、双侧胸腔积液并两下肺不张。相关药物： 500ml 肠内营养混悬液（百普力）40ml/小时 空肠营养管滴入 qd（12 月 19 日已开始给予灭菌
18、注射用水 10ml/h 空肠营养管滴入 ）2011 年 12 月 24 日查房记录：患者精神尚可，昨日 24 小时入量 4257ml（晶体 3047ml，胶体 100ml,其它 1110ml）,尿量 4915ml，大便 3 次共 450ml,腹腔引流 110ml 清亮黄色液体。今晨查体 T:36.7 P：123/分，R：24 次/分， BP：144/89mmHg,CVP7mmHg 血糖 8.2mmol/L.神志清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音仍弱。心率 123 次/分，心律齐，心音中等。腹部仍膨隆，腹肌紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱，2 次/分。双手背、双下肢干燥 检查回
19、报：WBC7.3109/L ,NEU% 78.1%,HGB94g/l,plt155 109/L ,血生化，肝肾功能正常，白蛋白 35.6g/l 钙 1.94mmol/L用药情况：停：奥美拉唑换：0.9%NS100ml+西咪替丁 0.2g ivgtt qd2011 年 12 月 26 日查房记录：患者精神尚可，无发热，呼吸机辅助呼吸，昨日 24 小时入量 4566ml（晶体 3466ml，胶体 50ml,其它 1070ml）,尿量 5100ml，大便 2 次共 300ml,腹腔引流 200ml 清亮黄色液体。今晨查体 T:37.0 P：118 分，R：21 次/ 分， BP：156/90mmHg
20、,CVP7mmHg 血糖56.9mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，双下肺呼吸音弱。心率 118 次/分，心律齐。腹部仍膨隆，上腹部明显，腹肌紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱。双手背、双下肢无水肿 昨日请南京军区总院专家会诊，建议择日在 CT 引导下行胰腺囊肿穿刺置管引流术以减轻腹腔压力缓解呼吸困难，争取早日脱机相关用药：停：泰能 （12 月 14-12 月 26 日）换：0.9%NS100ml+头孢哌酮 2g ivgtt q12h甲硝唑注射液 0.5g ivgtt q12h2011 年 12 月 28 日查房记录：患者昨日晚上在 CT 引导下行胰腺囊肿穿刺引流术，手术顺利。呼吸机辅
21、助呼吸，昨日24 小时入量 4357ml（晶体 3207ml，胶体 100ml,其它 1050ml）,尿量 4755ml，大便 3 次共280ml,腹腔引流 20ml 清亮黄色液体，较前明显减少,胰腺囊中引流出 1600ml 咖啡色液体。今晨查体 T:36.5 P：123 次/ 分，R：20 次/ 分， BP：167/90mmHg,CVP7mmHg 血糖7.9mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，双下肺呼吸音弱。心率 123 次/分，心律齐。腹部膨隆较前好转，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音 3 次/分。双手背、双下肢无水肿 用药情况：于前日同2011 年 12 月 31 日查房记录
22、：患者无发热，精神尚可，昨日已脱机，脱机后患者呼吸尚平稳，鼻导管吸氧 3l/min,氧饱和度在 95%以上。昨日 24 小时入量 4122ml（晶体 2832ml，胶体 50ml,其它 1240ml）,尿量 3230ml，大便多次共 430ml。腹腔囊中引流出 500ml 咖啡色液体。今晨查体 T:36.5 P：119 次/分，R：21 次/分， BP：160/90mmHg,血糖 8.4mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱。心率 119 次/分，心律齐。腹部仍膨隆，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣尚可，四肢无浮肿检查回报：WBC 8.0109/L RBC 3.611012/L NEU
23、% 69.3% HGB 104G/L危急值报：血培养 G+菌相关处理：患者无发热，血常规结果正常考虑为培养标本污染可能，今日复查血常规以确定感染源2012 年 1 月 3 日查房记录：患者无腹痛及发热，无恶心、呕吐及腹泻，气管插管处痰液较多，白色，较为粘稠，双肺未闻及明显啰音，腹软，无压痛，肠鸣音稍弱、昨日 24 小时总入量 3531ml， （晶体2981ml，胶体 50ml） ，尿量 2107ml，大便 320ml，腹腔引流液 200ml，为咖啡色液体 检查回报：12 月 30 日 CVP 导管尖端培养回报：鲍曼复合不动杆菌 头孢哌酮舒巴坦 中敏囊肿引流液常规：细胞数 10 个/ul，左侧腹
24、部引流液淀粉酶 6934U/L，LDH244U/L 考虑左侧腹部囊肿与胰管相通，可考虑行胰管支架置入相关用药：停：头孢哌酮换：头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt bid米汤 200ml 胃管内注入 tid2012 年 1 月 4 日查房记录：患者昨晚 10 点左右出现畏寒、高热，39，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，大便未解，24 小时总入量 5400ml，尿量 1900ml，腹腔引流液 550ml，查体：心率 141 次/分，血压138/88mmHg，SPO2：100%6检查回报：WBC17.7*109/L，NEU% 75.3%12 月 30 日导管尖端血培养结果：人葡萄球菌人亚种，对万古霉素敏 感；外周血培养示：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦钠中度敏感辅助检查：胸腹部 CT 示腹腔包裹性积液有明显吸收好转，胆囊结石较前减少。右侧胸腔积液已基本吸收，左侧胸腔积液有明显吸收，其余情况大致同前。两肺见少许感染相关用药：加用：0.9%NS100ml+万古霉素 500mg ivgtt q6h相关讨论：急性重症胰腺炎的药物治疗原则与药师关注点重症禁食病人的营养问题ARDS 的相关治疗原则有哪些
