1、病例分析病例一患者，男性，78 岁。吸烟史 30 余年，20 年前发现慢性支气管炎，初期每年冬季出现咳嗽、咳少量灰白色粘液性痰，以后转变为终年持续性症状，咳嗽、咳痰症状加重。近 10 年来呼吸和心功能均有下降，出现右心功能不全，夜间不能平卧、气喘。1 个月前又因肺部感染和心力衰竭，经治疗无效死亡。病理检查：呼吸道：各级支气管均受累，主要变化是粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落，部分粘膜上皮被鳞状上皮替代；粘液腺数量增多，且细胞体积增大，分泌功能明显；管壁平滑肌细胞数量减少，纤维结缔组织增多。心脏：右心室体积增大，切面右心室壁增厚，在肺动脉瓣下 2cm 处心室肌层厚度为 6mm，乳头肌和肉柱
2、也有显著增粗，镜下见心肌细胞体积增大，核大、染色加深。脑：脑回变窄，脑沟变宽且深，脑室扩张，镜下见神经元细胞体积变小，细胞数量减少。请分析：患者病理学检查各脏器分别出现了哪些适应性变化？请说出你的依据。病例二男，24 岁，工人现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2 周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2 个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节，入院治疗后有所减轻。4 天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院) 。今日下午 2 点 15分左右患
3、者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于 2 点 50 分死亡。临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因解剖记录摘要：A1138，身长 174 厘米，体重 60 公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约 40 厘米，与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆；少数处呈灰白色，与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分支内均被凝
4、血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色，无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分支内也有血凝块样物质堵塞。显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞） ，少数处为白色血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。请分析：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？12、肺动脉内为何种病变？根据是什么？3、死亡原因？病例三男，23 岁，右拇趾跌伤化脓数天，畏寒发热 2 天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同
5、事发现有高热，神志不清，急诊入院。体格检查：体温 39.5，脉搏 130 次/分，呼吸 40次/分，血压 80/50mmHg，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性啰音；腹软，肝脾未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：红细胞 3.51012/L，白细胞 25.0109/L，其中中性粒细胞 0.75，单核细胞 0.02，淋巴细胞 0.23。入院后即使用大量激素、抗生素、输血 2 次，局部切开引流。入院后 12 小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第 3 日死亡。尸体解剖发现：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向上24
6、cm 皮肤呈弥漫性红肿，拇趾外侧有一 1.5cm 之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。请分析：1、死者生前患有哪些疾病（病变） （根据病史及病理解剖资料做出诊断）？2、这些疾病（病变）是如何发生、发展的？病例四患者，女，60 岁，因“肝区疼痛加重 1 周，双下肢
7、水肿，尿少 10 天”就诊。20 年前曾患“胃溃疡” 。体检：全身消瘦，皮肤粘膜苍白，两肺可闻及湿罗音，腹部膨隆，肝肋下触及 3cm，剑突下 2cm，质硬、压痛（+ ） ，移动性浊音（ +） ，双下肢凹陷性水肿（中度） 。胸透：双肺可见数个直径 23cm 大小的致密阴影，边界清楚，双侧胸腔少量积液。腹部 B 超：肝内多发占位，最大 7.5cm6.5cm，腹腔积液。入院后经治疗不见好转，半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。尸检摘要：胸腹腔内有 200ml 及 500ml 淡黄色澄清液体，双侧肺叶表面可见直径 2cm 大小灰白色肿块，靠近幽门处有一 4cm5cm4cm 肿块，
8、灰白色，质硬，浸润生长，表面有出血坏死。胃周围淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝肿大，表面可见数个直径 27cm 大小的灰白色肿块，质硬，边界清楚。镜下：胃部肿瘤细胞形成腺腔样结构，腺腔大小不等，形态不一，腺上皮细胞排列紊乱，核大小不一，核分裂像多见。胃周淋巴结的正常组织结构消失，代之以胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块的镜下结构也与胃部肿块结构相同。请讨论：21、本例的病理诊断是什么？直接的死亡原因是什么？2、肺部和肝部的肿块是什么？胃周围淋巴结为何病变？请说明你的依据。病例五患者男性，63 岁，心前区疼痛 6+年，加重伴重度呼吸困难 5 小时。入院前 6+年前感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作
9、，可自然缓解。入院前 3 个月，痛渐频繁，且于休息时也可发作，每次发作时均感轻度呼吸困难。入院前 5 小时，睡眠中突感心前区剧痛，向左肩放射，且伴有呼吸困难，来院就医。入院后经治疗，病情有所好转，但于入院后第 6 天，病人突感心前区疼痛难忍，面色苍白，伴呼吸困难，咳粉红色痰液。体格检查：T：38.5，P：128 次/分，R ：30 次/分，Bp ：80/40mmHg ，实验室检查：红细胞4.81012/L，白细胞 20109/L，中性粒细胞占 0.85。抢救无效，呼吸停止，心脏停搏。请分析：1、死者生前患何种疾病？死因是什么？2、尸检时，可发现心、肺等脏器有哪些病变？3、如何解释临床症状和体征
10、？（心前区疼痛 6+年；突感心前区疼痛难忍；呼吸困难及粉红色痰液；Bp：80/40mmHg；体温 38.5，白细胞 20109/L，中性粒细胞占 0.85）病例六患者女性，59 岁，因反复咳嗽，咳痰 11 年，伴心悸、气促 3 年，下肢水肿 2 年，腹胀 3月入院。11 年前感冒发热、咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近 3 年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2 年前开始反复出现双下肢水肿。3 月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸、气促加剧，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体格检查：体温 37.4，脉搏 98 次/分，呼吸 28 次/ 分，血压 1
11、4.7/11.3kPa(110/85mmHg)。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，口唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣。心率 98 次/分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤（+） ，肝在肋下 7.5cm，较硬，双侧下肢凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白 98g/L，白细胞 6.7109/L，其中中性粒细胞占 0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到 156/分，抢救无效死亡。尸解主要发现：左、右胸腔积液各 200 ml，腹腔积液 2000 ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双
12、肺各重 750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚； 镜下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞填充，部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分上皮鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液性渗出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，3纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化。心脏重 300 g，右心室壁厚 1 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体
13、积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。 请讨论：1、死者生前患有哪些疾病：其诊断依据是什么？2、其死亡原因是什么？3、该死者的疾病是如何发生发展的？发生机制是什么？病例七患者男性，56 岁。肝区隐痛 3 年多，双下肢反复水肿 6 月，复发加重伴乏力，腹胀 10 天入院。3 年多前开始出现不明原因肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆、叩痛，肝肋下未扪及、质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后 2 周突发呕血，抢救无效死亡。尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃及空
14、肠内约 2000ml 咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约 1cm。肝：体积小、质硬、表面为 0.1-0.5cm 不等的细小均匀的结节。镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞浸润，肝细胞广泛变性、小灶性坏死。脾：大、重 450g、暗红色，切面有较多血液流出。腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄色液体 1000ml。其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外，未见明显异常。请分析：1、请写出病理诊断和分析死亡原因。2、用脏器病变解释临床表现：鼻和牙龈出血；蜘蛛状血管痣；腹腔积液；呕血。病例八患者男性，52 岁，因间断性眼睑水肿 3 年，血压持续升
15、高2 年，多尿、夜尿 2 月，尿量明显减少 3 天入院。自述 10岁时曾患“肾炎” ，经住院治疗痊愈。体格检查：血压192/135mmHg。实验室检查：血红蛋白 70g/L，尿：密度1.008，蛋白(+) ，颗粒管型 (+)，脓细胞 (-)。血非蛋白氮4(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第 5 天出现嗜睡及心包摩擦音，第 7 天出现昏迷，第 8 天死亡。尸体解剖主要所见：左肾重 37g，右肾重 34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细
16、胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心脏重 450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重 1600g,脑回增宽，脑沟变浅。请分析：1、做出本例病理诊断并给出诊断依据。2、结合病理改变解释临床表现（间断性眼睑水肿；血压持续升高；多尿、夜尿；尿量明显减少；心包摩擦音；嗜睡昏迷。 ）3、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。病例九患者，男，38 岁，工人。咳嗽，消瘦 1 年多，加重 1 月入院。1 年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至 3 个月前痰量
17、明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10 年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。体格检查：体温 38.5，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。5胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径 3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。 请分
18、析：1、根据临床及尸检结果，请为该患者做出诊断并说明诊断依据。2、用病理知识，解释相应临床症状。3、请说明各种病变的关系。病例十一位有 10 年糖尿病史的 45 岁男性，因昏迷状态入院，体检血压 12/5.3kPa，脉搏 101 次/min，呼吸 28 次/min。检验结果：血球分析：MCV（红细胞平均体积）75fL（正常值：80-94 fL） 、HCT（红细胞比容）0.65L/L（0.42 0.52 L/L） ，其他未见异常。生化检验：血糖 10.1mmol/l（3.36.1mmol/L） ，-羟丁酸 1.0mmol/L（0.3mmol/L） ，尿素8.0mmol/L（3.2 6.0mmol
19、/L） ，K +5.0mmol/L（3.55.5 mmol/L） ，Na +160mmol/L（130-150mmol/L） ，Cl -104mmol/L（96-106mmol/L） ，pH7.136 （ 7.35-7.45） ，PCO 230mmHg （35-45mmHg） ，PO 275mmHg（80100mmHg） ，BE -18.0mmol/L（03mmol/L） ，HCO 3-9.9mmol/L（21.3-27.3mmol/L） ，AG35mmol/L（122mmol/L） 。尿：酮体（） ，糖（） ，酸性；脑脊液常规检查未见异常。结合所学知识，请分析说明：1、该患者有发生何种类型水
20、电解质？请说出你的依据。2、该患者有发生何种类型酸碱平衡紊乱？请说出你的依据。病例十一男性，58 岁，因进食即呕吐 8 天而入院。近 20 天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。体检：发育正常，营养差，精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷；呈重度脱水征。呼吸 17次/min，血压 120/70mmHg，诊断为幽门梗阻。检验结果：血球分析：MCV（红细胞平均体积）72fL（正常值：80-94 fL） 、HCT（红细胞比容）0.56L/L（正常值： 0.42-0.52 L/L） ，其余正常。血液生化检验：血糖 5.0mmol/L（3.36.1mmol/L） 、尿素 7.6mmol/L（3.2 6.0mmol/L ） ，K+3.61mmol/L、Na +158mmol/L、Cl -90mmol/L、pH7.50、PaCO 260mmHg、PaO 250mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO 3-45mmol/L。结合所学知识，请分析说明该患者:1、该患者有发生何种类型水电解质？请说出你的依据。2、该患者有发生何种类型酸碱平衡紊乱？请说出你的依据。
