1、医疗事故人身损害赔偿协议书甲方：_ (医疗机构)乙方：_ (患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址：身份证号： 住院号：疾病诊断：治疗结果：二、双方共同认定的医疗事故等级：双方医疗纠纷经呼和浩特市医学会做出鉴定书认定构成三级丙等医疗事故三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元;2、误工费：元;3、住院伙食补助费：元;4、陪护费：元;5、残疾生活补助费：元;6、残疾用具费：元;7、丧葬费：元;8、被抚养人生活费：元;9、交通费：元;10、住宿费：元;11、精神损害抚慰金：元;以上合计：元五、经甲乙
2、双方协商同意，以上费用由甲方于年月日一次性向乙方支付。六、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金 20%的违约金。七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。十一、其他甲方签章： 乙方签字：时间： 时间： 见证人：附:乙方身份证复印件
