1、Word 文档仅供参考医疗事故调解协议书甲方：医院地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码：与患者关系： 患者本人、 法定监护人、 委托代理人、 其他直系亲属 （若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡， 乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件.）甲、 乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/ 门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致， 自愿达成如下协议， 以便共同遵守 . 1、 （简述治疗经过） . 2、 （患者的现状
2、）.3、 （是否需要继续治疗以及如何治疗）.4、 （医疗事故的原因） . 5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：.6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径， 如： 向卫生行政部门提出调解申请； 向法院提起民事诉讼等， 但乙方自 愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利 . 7、赔偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元.8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任 .9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元.10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：（1） 乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；（2） 医疗事故技术鉴定书 .11、本协议一式份，甲乙双方各执一份.12、本协议自双方签字、盖章之日起生效.甲方： （盖章 ） 乙方：（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）Word 文档仅供参考年月日年月日
