1、4、穿刺方法,体位:侧卧屈曲 (膝胸位) 穿刺针:16 G或18G 直入法与旁路法 判断穿刺针进入硬膜外腔: 黄韧带落空感 回抽无脑脊液 负压试验、阻力试验、悬滴试验 导管留置长度:34cm 初量=试验量+追加量 试验量:2%利多卡因35ml，观察510分钟看有无腰麻现象。 追加量(47ml):1.5-2%利多卡因/0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因。 第二次量:1/2-1/3初量,悬滴试验,5、骶管阻滞(Caudal block),麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。 适应症:直肠、肛门、会阴部手术。 药量: 1.5% 利多卡因，0.5%布比卡因， 20ml，麻醉时间分别为1.22
2、小时和46小时。 先注5ml试验量，观察5分钟，再注入15ml。 并发症: 局麻药中毒；尿潴留；全脊髓麻醉。,6、腰硬联合麻醉,Combined spinal and epidural anesthesia 下腹及下肢手术 优点: 腰麻起效快、镇痛完善、肌松弛 硬膜外麻调控麻醉平面、满足长时间手术 两点法: T12-L1硬膜外麻、L3-4或L4-5腰麻 一点法: 经L2-3用特制联合穿刺针作硬膜外腔穿刺，成功后用配套的25G腰穿针经联合针内行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出注入局麻药(腰麻)；然后退出腰穿针，再经联合针向头端置入硬膜外导管。临床多用一点法。,7、蛛网膜下腔阻滞VS硬膜外腔阻滞,蛛网
3、膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 注药部位 L2-L5 脊柱全长蛛网膜下腔 硬膜外腔 特殊方法 鞍麻 骶麻 作用部位 裸露脊神经根和脊髓表面 有膜的脊神经根 局麻药浓度 大 小 局麻药总用量 小 大 局麻药总容积 小 大 阻滞范围 平面以下所有神经根 节段性神经根 适应症范围 较窄 较宽 对循环的干扰 较大 较小,8、护理诊断与措施,焦虑和恐惧: 对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等。 心理护理，关心病人 ，详细介绍，耐心解释。 潜在并发症: 全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、神经损伤 、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。 疼痛: 与手术创伤和麻药作用消失有关。 传统镇痛或PCA镇
4、痛。,并发症的观察、预防和处理,术中并发症: 全脊髓麻醉: 局麻药毒性反应: 血压下降:交感阻滞，出现晚、幅度小，护理见腰麻。 呼吸抑制 :阻滞T2以上易出现，护理见腰麻。 恶心呕吐:见腰麻。 术后并发症: 神经损伤: 硬膜外血肿: 硬膜外脓肿:,硬膜外麻最危险并发症。因穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而变成了腰麻。注药后数分钟内呼吸困难、血压下降、意识模糊，呼吸停止，心跳停止。 避免误注麻药:严格操作、穿刺细致、回抽无脑脊液、先注试验剂量。 加强观察:呼吸、血压、心率、意识。 一旦发生应面罩加压给氧、心肺复苏、加快输液、升压药。,原因:穿刺针直接损伤；质硬导管损伤脊神经或脊髓；局麻药神经毒性。 局
5、部感觉或(和)运动障碍。 选择质地较柔软的导管； 加强观察；对症处理。,发生率2%6%，见于凝血功能障碍或用抗凝药者。 穿刺置管损伤血管形成血肿压迫脊髓可致截瘫。 表现为麻醉后作用持久不退，或再次出现肌无力、截瘫。 术前纠正凝血功能；观察有无进行性肌力减退或截瘫等表现；发现血肿及时报告，争取8小时内切开椎板减压，清除血肿。,原因:无菌操作不严或穿刺针经过感染组织。表现:脊髓或神经根受刺激或压迫，如放射性疼痛、肌无力或截瘫，并伴感染征象。 预防感染；加强观察；用大量抗生素、尽早切开椎板引流。,局麻药毒性反应,指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的中毒症状。小剂量即中毒为高敏反应。
6、 原因: 一次用量超过病人耐受量 局麻药误入血管 注药部位血供丰富或局麻药未加肾上腺素 病人体衰弱，对局麻药耐受性差,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。 轻度:嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等 中度:意识不清、面部及四肢肌肉震颤 重度:抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢、心博呼吸停止。,局麻药中毒反应的预防,避免局麻药注入血管:注药前先回抽无血 控制局麻药用量，一次不超过限量 麻醉前用适量镇静药，如安定 局麻药加肾上腺素(1:200000，已基本不用) 足趾、手指和阴茎等处禁用肾上腺素。 老年、甲亢、心律失常、高血压和周围血管疾病也不宜使用。,局麻药中毒反应的护理
7、,加强观察:有无毒性反应的表现 立即停药 镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠35ml，或速效肌松药琥珀胆碱1mg/kg 。 呼吸支持:气管插管、人工呼吸、给氧。 循环支持:低血压用升压药、输血输液，心率过缓用阿托品，心跳呼吸骤停应心肺复苏。,第四节 局部麻醉,局部麻醉(Local anesthesia) 是用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用。 简称局麻，又称部位麻醉。 特点:神志清醒、感觉被阻滞，运动可保持。 适用于表浅局限的手术。 局麻分类 表面麻醉(粘膜下神经末稍) 局部浸润麻醉(手术野神经末稍) 区域阻滞麻醉(手术野周边神
8、经末稍)神经 (干，丛，节)阻滞,一、常用局麻药,基本结构： 芳香族环(亲脂)中间链胺基团(亲水) 中间链:酯链(-COO-)或酰胺链(-NHCO-)作用机理: 受体学说、表面电荷学说、膜膨胀学说 分类: 酯类:普鲁卡因procaine、丁卡因tetracaine。 酰胺类:利多卡因lidocaine、布比卡因bupivacaine 、罗哌卡因ropivacaine。,理化特性与麻醉性能,离解常数 显效时间(pka显效慢 、弥散差)； 脂溶性 阻滞强度(脂溶性 麻醉效能越强)； 蛋白结合率 作用持续时间(蛋白结合率作用时间越长)。 吸收、分布、清除 吸收:药物剂量、注药部位、局麻药性能、使用血
9、管收缩药 分布:肺心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤 清除:酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解，酰胺类在肝脏被酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。,二、局麻方法,1、表面麻醉: 穿透力强的局麻药阻滞粘膜下的神经未稍。 五官、尿道、内窥镜。点滴、涂敷、喷雾、灌注。 12丁卡因，24利多卡因。 2、局部浸润: 局麻药注射于手术区的组织内。短小手术、脓肿切开引流。 一针技术、张力性浸润。0.5%Procaine、0.25 0.5 %Lidocaine。 3、区域阻滞: 局麻药注射在手术区四周和底部。 0.5普、0.25-0.5利多卡因。 小手术如肿块切除、头皮手术。 4、神经阻滞: 阻滞神经干、丛、节
10、 0.2-0.3丁、1-2利多卡因 应用较广：颈丛、臂丛、指趾、肋间、腰丛、坐骨N,颈丛神经阻滞,颈丛由C 14脊神经组成，构成深丛和浅丛。 适用:颈部手术，如甲状腺手术、气管切开。 颈浅丛阻滞 部位:胸锁乳突肌后缘中点 操作:垂直进针皮下注射5ml，再沿头侧和尾端各注射3ml。 颈深丛阻滞 部位:C4横突阻滞(胸锁乳突肌后缘中点)、肌间沟尖端。 深丛并发:局麻药毒性反应、全脊髓麻醉、硬膜外麻醉、膈N/喉返N阻滞、霍纳综合征。,C2横突乳突尖下一横指 C4横突胸锁乳突肌后缘中点,臂丛阻滞,臂丛由C58和T1脊神经的前支组成。 适用于上肢和肩部手术。 肌间沟法、腋路法、锁骨上法。 并发症: 局麻
11、药毒性反应、膈N/喉返N麻痹、 Honners综合征、全脊椎麻醉、气胸、局部血肿。,肋间神经阻滞,穿刺点:肋骨角、腋后线 并发症:气胸、局麻药中毒腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5cm 坐骨N阻滞:大转子与髂后上棘连线的垂直平分线的下3cm,三、局麻护理诊断与措施,焦虑和恐惧: 担心麻醉安全性和手术等。 心理护理、签麻醉同意书、一般无需特殊护理。 潜在并发症: 局麻药毒性反应: 局麻药过敏反应:即变态反应，酯类普鲁卡因常过敏。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿。预防可选用不过敏的局麻药；麻醉中观察过敏的表现；一旦过敏首先中止用药、保持呼吸道通畅、吸氧，低血压者应扩容、
12、用血管活性药、皮质激素、抗组胺药。,第五节 围麻醉期监护,麻醉前准备 术前访视、评估病情 麻醉前准备的任务: 麻醉方法的选择和病人准备: 麻醉前用药 麻醉期间的监测和管理: 麻醉恢复期病人的监护和管理:,判断病情、估计麻醉适应能力 决定麻醉方式(麻醉方法选择原则) 治疗内科疾患，使其处于最佳状态 估计术中可能变化及术中治疗措施,选择原则:病情+麻醉方法使用指征和条件。 改善营养状况，增强病人对麻醉和手术的耐受力。 纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病。 麻醉前12小时禁食、4小时禁饮。(8h禁食、2h禁饮) 饱食病人不得不在全麻下手术时，可先作清醒气管插管。 消除病人对麻醉和手术的顾虑:心理护理
13、。 必须对麻醉和监测设备、麻醉用具、药品进行准备和检查。,麻醉期间的监测和管理,呼吸功能最容易、最先影响 PaO2 9.9813.3kPa、PaCO2 4.665.98kPa、PH 7.357.45 观察:呼吸动度、幅度、频率、节律，口唇粘膜皮肤及术野出血颜色 脉搏血氧饱和度(SpO2)、血气分析 全麻监测:潮气量、分钟通气量、气道压、吸呼比值、 ETCO2等 循环功能 临床观察:血压、脉搏、出血量、尿量、麻醉深浅等。 无创血流动力学监测:ECG、无创血压、TEE 有创血流动力学监测:CVP、直接动脉内压、 PCWP 其它:意识、体温、血糖监测,麻醉恢复期监护和管理,生命体征的监测 呼吸系统:
14、观察呼吸；听诊肺部；监测脉搏、血氧饱和度；定时监测血气分析 循环系统:常规监测ECG；密切监测脉搏、心率、血压、CVP、肺动脉压；指压甲床观察毛细血管充盈时间；观察尿量/小时 中枢NS:密观意识、瞳孔、对光反射、对疼痛的知觉、体温 气管内插管的拔管条件: 送病人返回普通病房的指征: 苏醒过程中病人的管理和转送:,气管插管拔管条件,意识及肌力恢复，可睁眼、开口、舌外展、握手，上肢抬高10秒以上。 自主呼吸恢复良好，无呼吸困难表现。呼吸频率15次/min、潮气量 5ml/kg、肺活量15ml/kg、PaCO26kPa(45mmHg)、 PaO28kPa (60mmHg) (吸空气)、PaO2 40
15、kPa (300mmHg)(吸纯氧) 、最大吸气负压:25cmH2O。 吞咽、呛咳反射恢复。 鼻腔、口腔及气管内无分泌物。,送病人返回普通病房的指征,神经系统:意识恢复；肌力恢复；据指令睁眼、张口和握手 呼吸系统:已拔除气管插管；通气量足够；呼吸频率和节律正常；无呼吸道梗阻；肺部听诊无异常；据指令深呼吸、咳嗽 循环系统:ECG无心肌缺血及心律失常；心率、脉搏、血压正常、稳定 其他:无明显血容量不足；血气分析正常；体温正常,苏醒过程中病人的管理和转送,转运前补足血容量，警惕体位改变对循环的影响 搬动时动作轻柔、缓慢，确保各管道的妥善固定 呕吐者，头偏一侧 全麻未醒在人工呼吸下转送 一般病人在自主呼吸空气状态下转送 对心脏及大手术、危重病人应吸氧、严密监测呼吸循环下转送,
