1、麻醉的护理,2018/11/4,1/85,2,教学目的,了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法 熟悉麻醉前护理评估、护理诊断、护理目标 掌握麻醉前用药目的、种类、适应症 简述全麻、椎管内麻和局麻基本概念和方法 比较全麻、椎管内麻和局麻麻醉前后的护理 掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理 了解术后镇痛管理,2018/11/4,1/85,3,基本概念,麻醉（Anesthesia、Narcosis）源自希腊文，即感觉消失。指用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉。 麻醉学（anesthesiology）运用生理学、药理学、病理生理学、
2、医用物理学、应用解剖学知识，结合临床医学研究解除手术病人疼痛、保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 现代麻醉学:包括临床麻醉学、复苏学、重症治疗学(Intensive Cure Unit)及疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,2018/11/4,1/85,4,全身麻醉麻醉局部麻醉复合麻醉：临床常将几种药物或几种方法配合使用，取长补短，增强麻醉效果，减少副作用，称复合麻醉。,2018/11/4,1/85,5,基础麻醉,麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。 主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有:硫喷妥钠、氯胺酮,20
3、18/11/4,1/85,6,麻醉分类模式图,2018/11/4,1/85,7,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件,2018/11/4,1/85,8,第一节,麻醉前护理,2018/11/4,1/85,9,麻醉前护理的意义,保障手术病人在麻醉期间的安全 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 避免或减少围术期的并发症我们必须认真做好麻醉前准备,2018/11/4,1/85,10,护理评估,健康史 了解病史、既往手术与麻醉史，用药史，家族史、个人史等 身体状况 发育营养状况 重要脏器功能状况：心、肺、肝、肾、脑 牙齿有无缺损、修补、松动 局部穿刺部位
4、有无感染 脊柱有无畸形、活动是否受限 心理-社会状况,2018/11/4,1/85,11,护理评估,辅助检查 实验室：“三大常规”、出凝血时间、肝肾功能、血生化、血气分析等 ECG 胸部X线 特殊病人选择针对性检查,2018/11/4,1/85,12,评估病人的耐受力,复习病历 补充询问与麻醉有关的病史，还要进行体检 参照化验和各种特殊检查(肝功、 肾功、胸片、心电图等)的结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现影响麻醉及手术危险性的异常情况 最后结合病人身体状况、辅助检查结果、拟行的手术和麻醉方式，评估病人对麻醉和手术的耐受力,2018/11/4,1/85,13,
5、麻醉前病情分五类(ASA),I类：各器官功能正常，能耐受麻醉和手术 II类：重要器官轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术无大碍 III类：器官病变较重，活动受限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类：病情危重，生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险,2018/11/4,1/85,14,ASA病情分级和围手术期死亡率,2018/11/4,1/85,15,护理诊断/目标,护理诊断 焦虑/恐惧：与对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术效果等有关。 知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识。 潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉
6、药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻等。 护理目标 恐惧/焦虑减轻。 了解有关麻醉及麻醉配合知识。 并发症未发生或发生后被及时发现和处理。,2018/11/4,1/85,16,护理措施,心理护理：缓解焦虑和恐惧 告知有关麻醉须知和配合方面的知识：告知和签署麻醉同意书、麻醉前用药。 胃肠道准备 择期手术：成人术前12小时禁食、4小时禁饮；小儿禁食(奶)46小时、禁水23小时。 急诊手术：应适当准备；饱餐后急诊手术，尽可能考虑局麻，必须全麻时，应清醒插管。 局麻药过敏试验：酯类规定要做皮肤过敏试验。 麻醉前用药：后面详述。 麻醉物品准备：麻醉器械、药品，急救物品。,2018/11/4,1/85,17,麻醉
7、前用药,麻醉前用药目的 常用麻醉前用药 麻醉前用药选择 注意事项,2018/11/4,1/85,18,麻醉前用药目的,安定情绪：减轻焦虑 提高痛阈：减少麻醉药用量，增强麻醉效果 抑制呼吸道腺体分泌：有利于呼吸道通畅，减少肺部并发症 抑制迷走神经反射：预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外 减少麻醉药的副作用,2018/11/4,1/85,19,常用麻醉前用药,2018/11/4,1/85,20,麻醉前用药的选择,术前晚:口服地西泮、咪唑安定 术日晨:硬膜外:苯巴比妥钠0.10.2g IM，阿托品 0.5mg IM全麻:哌替啶 50mg、非那根 25mg、 阿托品 0.5mg IM,201
8、8/11/4,1/85,21,麻醉前用药注意事项,一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。 呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。 体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。 甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。,2018/11/4,1/85,22,评 价,心、肺、肝、肾等重要脏器功能是否得到改善 焦虑、恐惧是否减轻 麻醉前准备是否完善、用药是否合理 是否按医嘱禁食、禁饮 是否获得有关麻醉的知识,2018/11/4,1/85,23,第二节,局部麻醉 (local anesthesia
9、),2018/11/4,1/85,24,局部麻醉,局部麻醉（Local anesthesia）应用局麻药物或其他方法暂时阻断身体某一区域的神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。 适用于较表浅局限的中小型手术。 局麻药分类 酯类：普鲁卡因、丁卡因、可卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,2018/11/4,1/85,25,常用局麻药物,2018/11/4,1/85,26,常用局部麻醉方法,表面麻醉（粘膜下神经末稍）：用点滴、涂敷、喷雾、灌注等。 局部浸润麻醉（手术野神经末稍）：沿手术切口线分层注射局麻药，应用最广。 区域阻滞（手术野周边神经末稍）：围
10、绕手术区，在其四周及基底注射药物。 神经干(丛，节)阻滞：在神经干、丛、节周围注射局麻药。,2018/11/4,1/85,27,表 面 麻 醉,2018/11/4,1/85,28,局部浸润麻醉,2018/11/4,1/85,29,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周和基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,2018/11/4,1/85,30,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。 颈丛阻滞 臂丛阻滞(肌间
11、沟法、腋路法、锁骨上法) 肋间神经阻滞 指(趾)神经阻滞,2018/11/4,1/85,31,颈丛神经阻滞,颈丛由C 14脊神经组成，构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。 颈丛浅麻、颈丛深麻 并发症:局麻药毒性反应、全脊髓麻醉、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征,2018/11/4,1/85,32,臂丛神经阻滞,2018/11/4,1/85,33,肋间神经阻滞,穿刺点:肋骨角、腋后线 并发症:气胸、局麻药中毒,2018/11/4,1/85,34,指神经阻滞,2018/11/4,1/85,35,护理诊断/问题,焦虑、恐惧：与担心麻醉安全和手术等有关。 潜在并发症：局麻药毒性反应，局麻药过敏
12、反应。,2018/11/4,1/85,36,护理措施,心理护理：减轻焦虑、恐惧，告知麻醉相关知识。 使用酯类药： 详细了解有无药物过敏史，无过敏史者常规作过敏试验。 使用前认真核对：药名、浓度。 麻醉期间观察 ： 生命体征、麻醉效果、是否发生毒性反应和过敏反应。 不良反应防治：协助医生预防、观察和处理毒性反应和过敏反应。 术后一般护理：一般无需特殊护理。,2018/11/4,1/85,37,局麻药毒性反应,毒性反应：指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 常见原因 一次用药量超过病人的耐量 误注入血管内 注药部位血管丰富，吸收太快 年老、体弱等 导致耐受力降低 高敏反应
13、(hyper susceptibility),2018/11/4,1/85,38,局麻药毒性反应,临床表现 轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR，短时可自性恢复。 重度：意识丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP 、HR，呼吸困难、缺氧，继而心肌抑制，BP、 HR，心输出量，呼吸循环衰竭致死。,2018/11/4,1/85,39,局麻药毒性反应,预防措施 任何麻醉方法宜用最低有效浓度和最小剂量 用麻药前给予地西泮或巴比妥类药 注药前应回抽无血 血循环丰富部位酌情加肾上腺素(100ml+0.1mg) 年老、体弱等耐受力差者酌减剂量,2018/11/4,1/85,40,局麻药毒性反应,
14、急救处理 立即停药，吸氧 轻度反应：肌注或静注地西泮0.1mg/kg 抽搐或惊厥：静注硫喷妥钠12mg/kg；惊厥反复发作，静注琥珀胆碱1mg/kg，气管插管及人工呼吸 低血压：用麻黄碱或间羟胺 心率缓慢：静注阿托品 呼吸心跳停止：立即心肺复苏,2018/11/4,1/85,41,局麻药过敏反应,过敏反应：即变态反应，极少见。两类药物中酯类发生机会较多，酰胺类极罕见。 临床表现用很少量药物后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和神经血管性水肿，甚至危及生命。 预防措施：现有预防措施效果尚难肯定。在非变态反应人群中假阳性率达40%。对酯类有过敏史者，可选用酰胺类。,2018/11/4,1/
15、85,42,局麻药过敏反应,急救处理： 立即停药，保持呼吸道通畅，氧疗 维持循环，适当补充血容量 肾上腺素0.20.3mg静脉注射 低血压：用麻黄碱或间羟胺 苯海拉明2040mg肌注，地塞米松10mg静滴 支气管痉挛，氨茶碱0.25g或异丙肾上腺素0.51mg+5%G.S500ml静滴 呼吸、心跳停止者，立即心肺复苏,2018/11/4,1/85,43,第三节,椎管内麻醉(Intrathecal Anesthesia),2018/11/4,1/85,44,椎管内麻醉,椎管内麻醉：将局部麻醉药注入椎管内阻滞神经根，达到相应区域的麻醉效果。 椎管有两个可用于麻醉的间隙：即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔 椎
16、管内麻醉分类： 蛛网膜下腔阻滞（spinal block）简称腰麻 硬脊膜外腔阻滞（epidural block） 腰麻-硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural block，CSE）,2018/11/4,1/85,45,椎管内麻醉的解剖,2018/11/4,1/85,46,椎管内麻醉的解剖,脊柱三韧带: 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜: 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,2018/11/4,1/85,47,椎管内麻醉的解剖,2018/11/4,1/85,48,一、蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞：
17、将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。 鞍区麻醉：如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,2018/11/4,1/85,49,一、蛛网膜下腔阻滞,适应症：脐平面以下部位手术 禁忌症： 穿刺部位或邻近部位皮肤感染 脊柱畸形、外伤 中枢神经系统疾病 严重休克、贫血、脱水 急性心衰或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人,2018/11/4,1/85,50,一、蛛网膜下腔阻滞,常用药物： 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 局麻药液比重：脑脊液比重1.0031.009。 重比重液 局
18、麻药液比重脑脊液比重 等比重液 局麻药液比重=脑脊液比重 轻比重液 局麻药液比重脑脊液比重,2018/11/4,1/85,51,一、蛛网膜下腔阻滞,给药方式：单次法；连续法（已少用） 按麻醉平面分类： 低平面 阻滞平面达到或低于T10 中平面 阻滞平面高于T10 但低于T4 高平面 阻滞平面达到高于T4（现已不用） 鞍区麻醉 仅阻滞第3、4、5骶神经 穿刺间隙：一般选L34间隙或L45间隙,2018/11/4,1/85,52,一、蛛网膜下腔阻滞,麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被称为麻醉平面。 影响麻醉平面的因素:如穿刺间隙高低、体位、身高、腹内压、局
19、麻药的比重、剂量、浓度、容积、注药速度及针尖斜口的方向等。 调节平面时均应综合考虑(图)。,药物剂量是影响腰麻平面的主要因素：剂量越大，麻醉平面越高。,穿刺间隙高低、病人体位和注药速度等是调节麻醉平面的重要因素。,2018/11/4,1/85,53,一、蛛网膜下腔阻滞,常见护理诊断/问题 焦虑和恐惧：与对手术室环境陌生、担心麻醉安全和手术等有关。 潜在并发症：血压下降及心律减慢、呼吸抑制、恶心呕吐、腰麻后头痛、尿潴留等。 疼痛：与手术创伤和麻醉药物的作用消失有关。 护理目标 焦虑、恐惧减轻或消失。 无并发症发生或发生后能被及时发现和处理。 疼痛缓解或减轻，舒适感增加。,2018/11/4,1/
20、85,54,一、蛛网膜下腔阻滞,护理措施 心理护理：缓解焦虑和恐惧 麻醉前评估：病人有无腰麻禁忌症 穿刺时协助麻醉师摆体位 注药后协助麻醉师调节麻醉平面 术中并发症的观察与护理：1.血压下降 快速输液扩容，必要时静脉或肌肉注射麻黄素1530mg。心动过缓者，遵医嘱静注阿托品。2.呼吸抑制 吸氧或辅助呼吸。3.恶心呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸 ，处理原因。可用氟哌利多或枢复宁进行预防和治疗。,2018/11/4,1/85,55,协助摆体位,2018/11/4,1/85,56,协助调节麻醉平面,2018/11/4,1/85,57,一、蛛网膜下腔阻滞,术后并发症的观察与护理：1.头痛原因：脑脊液外
21、漏导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛预防：采用细穿刺针（26G）；术后去枕平卧68小时处理：可服镇痛或安定类药、针灸，严重者于硬膜外腔注入生理盐水、或5%葡萄糖液、或右旋糖酐1530ml 2.尿潴留原因：支配膀胱的S2，3，4 副交感神经纤维很细，对局麻药很敏感，阻滞后恢复较晚，术后下腹、肛门、会阴切口疼痛，病人不习惯卧床排尿等处理：诱导排尿、热敷下腹部、变换体位、针灸、肌注氨甲酰胆碱0.25mg，必要时导尿,2018/11/4,1/85,58,一、蛛网膜下腔阻滞,2018/11/4,1/85,59,二、硬脊膜外腔阻滞,硬脊膜外腔阻滞：将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某
22、一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。 骶管阻滞：若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,2018/11/4,1/85,60,二、硬脊膜外腔阻滞,适应症：除颅脑及胸腔以外的人体各部位手术。 禁忌症： 穿刺部位或邻近部位皮肤感染 脊柱畸形、外伤 中枢神经系统疾病 严重休克、贫血、脱水 急性心衰或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人,2018/11/4,1/85,61,二、硬脊膜外腔阻滞,常用药物： 利多卡因：常用浓度1%2%，512min起效，维持时间1.5h左右，成人一次最大用量400mg。 丁卡因：常用浓度0
23、.25%0.33%，1015min起效，维持时间34h，成人一次最大用量60mg。 布比卡因：常用浓度0.5%0.75%，410min起效，维持时间46h，最长可达15h以上，成人一次最大用量150mg。 罗哌卡因：常用浓度0.5%，作用强度类似布比卡因，成人一次最大用量150mg。,2018/11/4,1/85,62,二、硬脊膜外腔阻滞,给药方式：单次法；连续法（临床常用） 根据神经阻滞部位不同分类 高位硬膜外阻滞 穿刺部位在C5T6，阻滞颈部及上段胸神经，适用于甲状腺、上肢及胸壁手术。 中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6T12，阻滞中、下段胸神经，常用于腹部手术。 低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰
24、部各棘突间隙，阻滞腰神经，用于下肢及盆腔手术。 骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用肛门及会阴手术。,2018/11/4,1/85,63,二、硬脊膜外腔阻滞,影响麻醉平面的因素：硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。影响平面的主要因素有： 局麻药容积：容积越大，扩散越广，平面越宽。 穿刺间隙：麻醉平面高低取决于穿刺间隙的高低。 导管位置和方向：导管向头端插入，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插入，则多向腰、骶段扩散。 注药方式：药量不变，一次集中给药，麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。 病人情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等病人，注药后麻醉范围较一般人广。,2018/11/4
25、,1/85,64,二、硬脊膜外腔阻滞,常见护理诊断/问题 焦虑和恐惧：与对手术室环境陌生、担心麻醉安全和手术等有关。 潜在并发症：全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。 疼痛：与手术创伤和麻醉药物的作用消失有关。 护理目标 焦虑、恐惧减轻或消失。 无并发症发生或发生后能被及时发现和处理。 疼痛缓解或减轻，舒适感增加。,2018/11/4,1/85,65,二、硬脊膜外腔阻滞,护理措施 心理护理：缓解焦虑和恐惧 麻醉前评估：病人有无硬脊膜外腔阻滞禁忌症 穿刺时协助麻醉师摆体位 术中并发症的观察与护理：1.全脊髓麻醉 最危险的并发症。系将局麻药
26、误注入蛛网膜下腔而引起。加强观察，一旦发生，协助麻醉师急救处理。2.血压下降 快速输液扩容，必要时静脉或肌肉注射麻黄素1530mg。心动过缓者，遵医嘱静注阿托品。3.呼吸抑制 吸氧或辅助呼吸。4.恶心呕吐 寻找原因,针对性处理;必要时给予氟哌利多等。5.局麻药毒性反应 防局麻药误入血管，局麻药加肾上腺素等,2018/11/4,1/85,66,二、硬脊膜外腔阻滞,术后体位：平卧46小时，生命体征平稳后半卧位。 术后并发症的观察与护理：1.神经损伤：穿刺针损伤、导管损伤、局麻药神经毒性等引起。对症处理，数周或数月可自愈。2.硬膜外血肿：加强观察，尽早发现，及时报告，争取8小时内手术清除血肿、解除压
27、迫。3.硬膜外脓肿：严格无菌操作，防止感染，加强观察，发现感染征象，按医嘱大剂量应用抗生素，积极做好手术准备，尽早手术切开引流。,2018/11/4,1/85,67,第四节,全身麻醉(General Anesthesia),2018/11/4,1/85,68,全身麻醉,全麻：是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，反射活动减弱，肌肉松弛等表现。 根据给药途径不同分类 吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉麻醉（基础麻醉） 直肠灌注麻醉 复合麻醉,2018/11/4,1/85,69,一、吸入麻醉,吸入麻醉：麻醉药经呼吸道吸入，作用于中枢神经系统而产生麻醉者，称
28、为吸入麻醉。 常用吸入麻醉药笑气、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）、乙醚（现在很少用）。 吸入麻醉的实施 吸入麻醉的诱导：开放点滴诱导法,面罩吸入诱导法 吸入麻醉的维持：多联合应用气体麻醉药、氧气和挥发性麻醉药维持麻醉。,2018/11/4,1/85,70,一、吸入麻醉,2018/11/4,1/85,71,一、吸入麻醉,2018/11/4,1/85,73,2018/11/4,1/85,76,2018/11/4,1/85,77,经鼻腔盲探插管,2018/11/4,1/85,78,2018/11/4,1/85,79,二、静脉麻醉,静脉麻醉：将麻醉药注入静
29、脉，作用中枢神经系统而产生全麻者称静脉麻醉。 常用静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯、丙泊酚(异丙酚)等。 麻醉性镇痛（辅助）药：地西泮、咪达唑仑、异丙嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼等。 静脉麻醉分类 按给药方式：单次给药、间断给药、连续给药。 按所用药物：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、异丙酚静脉麻醉。,2018/11/4,1/85,80,二、静脉麻醉,静脉麻醉的实施 静脉诱导法：以面罩吸纯氧23min,自静脉注入药物，至肌肉及下颌松弛，然后进行气管插管。 静脉麻醉的维持：诱导后，静脉给药维持麻醉深度 常用静脉麻醉方法 氯胺酮分离麻醉：通常首次剂量为12mg/kg
30、，追加量为首次量的1/23/4。 异丙酚静脉麻醉：用于麻醉诱导时，按22.5mg/kg静脉缓推，血压下降立即停药或在肌松剂辅助下行气管插管;用于静脉麻醉，诱导后，按212mg/kg.h持续给药，同时加麻醉镇痛药和肌松药。,氯胺酮肌注法：分次肌注仅用于小儿短小手术麻醉，常用量410mg/kg肌内注射。,2018/11/4,1/85,81,三、复合全身麻醉,复合麻醉（平衡麻醉）:指两种或两种以上的全麻药或（和）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳麻醉效果。 当前临床研究和使用最广的一种方法。 复合麻醉方法 全静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）:在静脉
31、麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。 静吸复合麻醉：在全静脉麻醉基础上，于麻醉减浅时予以间断吸入挥发性麻醉剂，以维持麻醉稳定，减少吸入麻醉剂用量，有利于麻醉后迅速复苏。,2018/11/4,1/85,82,肌肉松驰药在麻醉中的应用,肌松药：作用于神经肌接头，干扰神经肌肉的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是麻醉常用的辅助药。 肌松药分类:非去极化肌松药(筒箭毒碱、维库溴铵);去极化肌松药(琥珀胆碱)；双相肌松药(氨酰胆碱)。 应用范围:全麻诱导气管插管；要求肌松及人工通气的手术；复合麻醉以减少麻药用量；辅助治疗，如缓解喉痉挛、局麻药中毒、控制抽搐惊厥等。 注意
32、事项:肌松药抑制自主呼吸，必须同时辅助呼吸、气管插管。注意药物相互作用:不同类型肌松药不宜伍用。多数吸入麻醉药、神经节阻滞药、抗生素、抗心律失常药有增强非去极化类肌松药的作用。普鲁卡因静脉滴注可增强琥珀胆碱的作用。对抗非去极化肌松药常用新斯的明。,2018/11/4,1/85,83,护理诊断/问题,焦虑和恐惧：与对手术室环境陌生、担心麻醉安全和手术等有关。 知识缺乏：缺乏有关麻醉前和麻醉后须注意和配合的知识。 潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、心脏骤停、坠积性肺炎等。 有受伤的可能：与麻醉后未完全清醒或感觉未完全恢复有关。 疼痛：
33、与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关。,2018/11/4,1/85,84,护理目标,焦虑和恐惧减轻或消失。 了解有关麻醉须知方面的知识。 无并发症发生或发生后被及时发现和处理。 病人未发生意外伤害。 病人疼痛缓解或减轻，舒适增加。,2018/11/4,1/85,85,护理措施,麻醉前护理 心理护理：缓解焦虑和恐惧 告知有关麻醉须知和配合方面知识 禁食12h、禁饮4h 麻药过敏试验 麻醉期间监测、管理： 呼吸保持呼吸道通畅 循环维持循环稳定 保护肝、肾功能，液体管理,2018/11/4,1/85,86,麻醉期间的监测,2018/11/4,1/85,87,护理措施,麻醉恢复期护理 严密观察病情：专
34、人护理。全麻未醒住恢复室或ICU室；去枕平卧，头偏向一侧；测血压、脉搏、呼吸；备急救药品和用品。 维持呼吸功能:常规给氧，预防并及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。 维持循环功能:监测循环功能和血动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。 维持正常体温:低温保暖，高热应物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。 防意外伤害:专人守护。加床栏防坠床。适当约束。,2018/11/4,1/85,88,麻醉恢复期监测和管理,心电图 血压 脉搏 呼吸 氧饱和度 体温 中心静脉压 尿量,2018/11/4,1/85,89,护理措施,并发症的观察、预防和处理 恶心、呕吐：恶心时深呼吸，减轻紧张感，呕吐
35、时及时清理、防止误吸，必要时甲氧氯普胺10mg肌注或静注。 窒息：术前禁食、禁饮，术后置正确体位，呕吐后及时清理口腔。 麻醉药过敏：术前做过敏试验，术中加强观察，一旦发生过敏反应，协助医生作抗过敏处理。 麻醉意外：备好急救物品，麻醉期间加强观察，一旦发生，积极抢救。,2018/11/4,1/85,90,护理措施,上呼吸道梗阻（声门为界）1.舌后坠：托起其下颌，将头后仰，置入口咽或鼻咽通气管。2.咽喉部分泌物和异物：及时清除，解除梗阻。3.喉头水肿：轻度，静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；重者，协助医生行气管切开并护理。 下呼吸道梗阻：1.气管、支气管分泌物积聚：及时清除。2.唾液、呕吐物误咽
36、：及时清除。3.气管导管扭折：避免变换体位引起气管导管扭折。,2018/11/4,1/85,91,护理措施,坠积性肺炎：原因：呕吐物反流及误咽致肺损伤、肺水肿及肺不张;分泌物增加、积聚、粘稠，惧怕或无力咳嗽。护理措施：保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，稀释痰液，协助翻身、拍背促进排痰，合理应用抗生素、吸氧，全身支持等。 肺梗死：原因：深静脉血栓阻塞肺动脉所致。护理措施：血脂高、血液粘稠度大的老年病人，术前口服阿斯匹林，翻身时动作宜轻柔。如发生，积极抢救，开胸作心脏按压，行肺动脉切开取栓。,2018/11/4,1/85,92,护理措施,低血压：麻醉病人的收缩压下降超过基础值得30%或绝对值80mmH
37、g。原因：麻醉过深、迷走反射、失血过多、补液不足等护理措施：密切观察、调整麻醉深度、及时补充血容量、必要时使用血管收缩剂、阿托品等 高血压：全身麻醉中最常见的并发症。病人血压140/90mmHg。当舒张压100mmHg或收缩压高于基础值得30%，即应处理。原因：原发性高血压、颅内压增高、麻醉浅、镇痛药不足、气管插管刺激、药物（氯胺酮）等。护理措施：术前有效控制高血压、调整麻醉深度和镇痛剂用量，必要时应用降压药和其他心血管药物。,2018/11/4,1/85,93,护理措施,心律失常和心搏骤停原因：麻醉过浅可致窦性心动过速，低血容量、贫血及缺氧可致心律增快,迷走神经反射可致心动过缓,严重者可致心
38、搏骤停,此为全身麻醉最严重的并发症。护理措施：密切观察心率变化，发现异常，及时报告医生，协助救治。补液、输血、吸氧，必要时强心药物、除颤、CPR等。 苏醒延迟与躁动原因：苏醒延迟与麻药排出不彻底及低体温有关；躁动与苏醒不完全和镇痛不足有关。护理措施：拔管前应用肌松药拮抗剂、补充镇痛药、避免低体温，呼吸机高流量给氧等。,2018/11/4,1/85,94,小结麻醉,麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。 麻醉的基本任务:消除手术所致的疼痛；保障手术病人的安全；为手术创造良好的工作条件。 麻醉前用药的目的:
39、安定病人情绪，减轻焦虑； 减少麻醉药的副作用； 提高痛阈，减少麻醉药用量； 减少口腔和呼吸道的分泌物； 抑制迷走神经反射。,2018/11/4,1/85,95,小结 局部麻醉,局部麻醉（Local anesthesia）应用局麻药物或其他方法暂时阻断身体某一区域的神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局麻。 局麻药分类：酯类、酰胺类。酯类易发生过敏反应，必须作过敏试验。 麻醉期间观察 ： 生命体征、麻醉效果、是否发生毒性反应和过敏反应。 局麻药不良反应：毒性反应、过敏反应。重点预防。 局麻术后护理：一般无需特殊护理。 足趾、手指和阴茎等处不应加肾上腺素。,2018/11/4
40、,1/85,96,小结 椎管内麻醉,椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域无痛，称为椎管内麻醉。 椎管内麻醉分类：腰麻（鞍麻）、硬膜外麻（骶麻） 椎管内麻醉常见并发症： 腰麻：血压下降、呼吸抑制、头痛、尿潴留。 硬膜外麻：全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制，硬膜外血肿、脓肿。,2018/11/4,1/85,97,小结 全身麻醉,全麻：是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，反射活动减弱，肌肉松弛等表现。 全麻分类：吸入、静脉、肌肉、直肠灌注。 复合全身麻醉：全静脉麻醉、静吸复合麻醉 全麻护理要点：麻醉前禁食、禁饮；术中协
41、助观察呼吸、循环、麻醉深度等；麻醉苏醒期，病人平卧、头偏向一侧，注意保暖，防止意外伤害。 全麻并发症：呕吐、窒息、呼吸道梗阻、肺部感染、低血压、高血压、心律失常、心搏骤停、高热、抽搐、惊厥、苏醒延迟、不醒等。,2018/11/4,1/85,98,第五节,术后镇痛,2018/11/4,1/85,99,术后镇痛,术后镇痛目的：减轻病人手术后的痛苦，预防术后并发症。 镇痛药物：阿片类，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类，如曲马多；硬膜外镇痛常用布比卡因。解热镇痛药对锐痛和内脏同效果差，较少使用。 镇痛方法： 传统术后镇痛：口服、肌肉、皮下、静脉注射药物或直肠给药。 病人自控镇痛（patient con
42、trolled analgesia, PCA):这项技术是按需镇痛观念与微电脑技术相结合而发展起来的。病人感到疼痛时,自行按压PCA装置给药镇痛。,2018/11/4,1/85,100,病人自控镇痛（PCA ）,病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA):是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。 PCA装置：注药泵、微电脑控制的自动控制装置、输注管道和防止反流的单向活瓣。PCA包括四种类型 病人自控静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主。 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主。 皮下输入自控镇痛（PCSA)：
43、镇痛药物注入皮下。 外周神经自控镇痛 （PCNA）：以局麻药为主。 适应症：应用于各种术后疼痛以及癌痛。,2018/11/4,1/85,101,PCA常用术语,负荷剂量（loading dose）：是指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需要量。 单次剂量（bolus dose）：是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量。 锁定时间（lock out time）：是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令。 背景剂量（basal infusion）：为设定的PCA装置持续给药量。,2018/11/4,1/85,102,PCA常用药物,局麻
44、药:布比卡因、罗哌卡因、利多卡因 麻醉药:氯胺酮 镇痛药:吗啡、芬太尼、丁丙喏啡等 镇静药:安定、米唑安定、氟哌啶等 根据不同病人情况以及不同的镇痛方法，同时亦根据治疗医生所掌握的技术，选择不同的药物以及调节不同的给药浓度。,2018/11/4,1/85,103,PCA护理措施,观察并记录镇痛效果：为调整镇痛方案提供依据。 提供相关知识：镇痛药物使用时间及剂量，镇痛泵应用及自我管理方法。 异常情况观察及处理：脱管、断管，立即停用镇痛泵，请麻醉师会诊处理；需调整药物剂量时，与麻醉师联系。 并发症的观察及护理： 恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧，止吐药，补液 呼吸抑制:纳洛酮（0.20.4mg静注）对抗 皮肤瘙痒:严重者用纳洛酮对抗 内脏运动减弱:尿潴留,留置导尿;灭吐灵促进胃肠运动 呼吸抑制、心搏骤停：报告医生，配合抢救。,2018/11/4,1/85,104,PCA评价,各种镇痛均有一定的效果，但以PCEA的镇痛效果为好，其镇痛时间长，镇痛完善，副作用少，安全；尤其是术后疼痛的病人，可以分神经段进行镇痛。 术后镇痛，起效快，镇静作用好，镇痛效果确切，持续时间长，副作用少。 晚期癌痛用于PCEA、PCIA、臂丛阻滞和痛点穴位注射、肌注、口服药物进行镇痛，结果PCEA最好、其次是PCIA等。,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,2018/11/4,1/85,106,谢,谢,
