1、子宫内膜癌诊治的心得【关键词】 子宫子宫内膜癌是常见的且发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有 34000 例新发病例，6000 例死于该病。在妇女患癌排名中，已居第 4 位，其前 3 位依次是乳腺癌、肺癌和大肠癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比率已从 20 世纪 60年代的 110 变为现今的 11。我国虽尚缺乏大规模调查和癌症登记分析，但挑战之势已见端倪。1 进展概况与问题的提出子宫内膜癌基本上是老年妇女的疾病，其发病和年龄与绝经有密切关系，63%的患者发病于 5070 岁，只有 25%的患者在绝经前发病，10mm，即有 10%20%的患癌危险。现多主张以 6mm 为“警戒线”
2、 ，6mm 的敏感性、特异性分别为 97%和 48%;阳性预测值和阴性预测值分别为 41%和 98%。可为我们提供术前参考。 4 淋巴转移和淋巴结清除这是个颇多争议而饶有兴趣的问题。按照手术病理分期，淋巴结阳性应属c 期，但在所谓临床期中也有一定的阳性发生率，在其治疗时是否做淋巴结清除（LA）以及 LA 是否会改善预后，引发许多学者的争议。一些大组材料里，都证明临床期病例有 10%左右的淋巴结转移率，故有人生张a 期低危因素者可以不做淋巴结清除术，除此之外，均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除。新近的材料肯定了这一观点，一组 76 例的期病例，a 期 17 例未行淋巴结清除，其余b 期 35 例、
3、c 期 24 例，进行了淋巴结清除，阳性率是 16.6%。笔者认为，b、c 期应行淋巴结清除术。意大利一组多中心有对照研究的结果也表明，按这一原则实施，不增加术后并发症，是可行的。5 腹腔细胞学检查及意义既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性已在手术病理分期中定为a 期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性即为:（1）确定分期;（2）预后因素;（3）相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者 12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报道，临床期也有 15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发;阴性者，只有 9.9%复发。细胞学阳性在手术时有 50
4、%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至 29%;而阴性病例是 10.4%。虽然对细胞学检测的意义尚有异议，但多数报道认为，它可以作为独立的判断预后的指标，也可作为术后辅助治疗的参考，如腹腔用 32P 核素灌注治疗。标准的细胞学检测采取的是收集腹水，或以 100125ml 生理盐水冲洗腹腔后再收集，进行细胞学检查。此方法简易可行。6 化疗的作用和评价子宫内膜癌是以手术治疗为主的妇科肿瘤，特别是早期病例。在c、期以及、期病例则应采取放射治疗（放疗） 、化疗辅助的综合治疗。化学药物包括孕激素药物和抗癌药物。孕激素的应用已有 20 余年的历史，而抗癌药物的作用没有得到应有的重视。现在已有很好的高效孕
5、激素可供选择，如醋酸甲孕酮（provera、普维拉、MPA） 、醋酸甲地孕酮（megestrol、美可治，MA）等。雌激素受体（ER） 、孕激素受体（PR）的检测是应用激素治疗的前提，它决定着治疗的反应，受体阳性与阴性的有效率可有 80%和 5%的差异。受体水平100 和100 的 3 年生存率分别为 93%和 36%。所以，有人甚至提出 PR 本身就是治疗预后的一个指标。当然，受体含量也受细胞分化的影响，G1、G2 和 G3 的 ER、PR 阳性率依次为 70%、55%和 41%。孕激素与三苯氧胺、孕激素与抗癌药的联合应用，以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的应用，都有待于积累经验。
6、抗癌药TR 化疗日趋受到关注，一方面子宫乳头状浆液性癌（UPSC）的治疗与卵巢癌基本相同，术后化疗应常规施行;另一方面，复发癌以及有高危因素的各期病例，抗癌药物化疗都有一定效果，如未用化疗者远处转移占 56%，而应用化疗者为 18%。开始应用的化疗药物是阿霉素，现多为阿霉素和顺铂联合应用PA 或PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰胺） 、MVAC（氨甲蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂） 等。总之，在子宫内膜癌治疗中化疗的作用不可磨灭，在有高危因素的、期病例、期病例和复发癌，除手术和放疗外，应辅加化疗（激素和抗癌药） ，甚至实施放化疗（radio-chemotherapy）方案。综上所述，在子宫内膜癌的基础和临床研究中，还有许多需要解决的问题。首先，应努力发现和确定子宫内膜癌亚临床的危险因素，作为筛查或预防的目标。其次，在基本确立的治疗原则和规范的基础上，注意选择适宜的和辅加的治疗方案。特别是寻找对于扩散的或复发癌的新的治疗手段。 （编辑文 静）作者单位:522000 广东省揭阳市人民医院作者：江少如 吴素芳
