1、子宫内膜异位症的诊治规范 Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis,定 义 子宫内膜异位症(内异症，Endometriosis, EMS )是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现生长侵润反复出血，或者引发疼痛不育及结节包块等。,内异症的临床病理类型,腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM） 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM） 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM 其他
2、型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类，U(泌尿道)类L（肺）类S（瘢痕）类A（腹壁）& P(会阴)类,腹膜子宫内异症(PEM),浅表型：红色病变，黑色病变以及白色病变 深部侵润型 ：侵润深部5mm, 表现为宫骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭是表现形式最多的一种内异症类型,卵巢内膜异位囊肿 (Ovarian Endometrioma, OEM),最常见的Em类型 可分I、II型及其亚型,卵巢,囊肿较小，与卵巢紧密粘连 I型卵巢EM,功能性囊肿,内膜种植灶,内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁 IIA型卵巢EM,囊壁,IIB 型卵巢EM：
3、内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限尚清楚,IIC型卵巢EM 异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连,阴道直肠隔内异症 Rectovaginal Endometriosis, RVEM),直肠窝光或直肠 轻度 受牵拉 三合诊检查更清楚,其他部位的内异症(Ot EM),包括肠道泌尿道肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,腹壁内异症大体,腹壁内异症镜下：腺体及间质,内异症的发病机制,尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。子宫内膜在宫腔外需经粘附侵袭血管性形成过程得以种植生长发生
4、病变，在位内膜的特质起决定作用。机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。,不同类型内异症其发病机制可能不同,腹膜型内异症： 经血逆流种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。,临床表现,盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。（1）痛经 多为继发性（2）非经期疼痛 慢性盆腔疼痛 (CPP)（3）性交痛及大便困难疼痛 不育： 40%50% 的患者合并不育 盆腔包块：
5、17%44%的患者合并盆腔包块 (巧囊) 4. 特殊部位异位症 I (消化道)类 便血, 消化道症状 U (泌尿道)类 - 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍 L (肺)类 - 经期咯血,气胸 S (瘢痕)类 - 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛,辅助检查方法,盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (巧囊)盆腔检查: 双侧宫骶韧带子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位活动度差,附件囊性不活动的包块血CA125检查：CA125 升高更多见于重度内异症 盆腔有明显严重反应盆腔深部侵润合并巧囊破裂或腺肌症者影像学检查：超声波-主要对巧囊的诊断有
6、价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR-对卵巢巧囊盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。,诊 断 (1) 普通部位,腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。 非手术诊断指标包括疼痛（痛经CPP性交痛）不育盆腔检查超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值,诊 断 (2) 特殊部位,I 消化道症状 便血消化道造影, 消化道内镜 U 泌尿系症状 尿血造影及内镜 L 咯血 气胸系统检查 “闭经试验方法” S 结节, 疼痛, 与月经密切关系,临床病理特点,生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育
7、症状与体征及疾病的严重性不成比例病变广泛形态多样极富侵润性，形成广泛、严重的粘连激素依赖性，易于复发,临床分期,1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。分期主要根据腹膜卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分共分为四期：I期（微小病变，minimal）：15II期(轻度，mild): 6-15分III期(中度，moderate): 16-40IV期(重度，severe): 40分,rAFS评分方法,内异症的治疗的目的,减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,内异症的治疗的基本考虑,年龄大小
8、生育要求 症状轻重 病变程度 既往治疗 患者意愿,个体化治疗,疼痛 不育 巧囊,治 疗,手术治疗 药物治疗 介入治疗 中药治疗 辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。,手术是内异症的基本治疗,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,手术类型,保守性半根治性根治性,切除病灶、保留卵巢和子宫即保留生育功 能 切除子宫及病灶，保留卵巢的内分泌功能 切除子宫、卵巢及所见病变,充分的术前准备及评估充分的理解认知和知情同意手术的风险手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道
9、准备。必要时泌尿外科以及普通外科的协助。,手术前准备,手术实施要点(1): 腹膜EM,减灭病灶 表浅EM可电烧灼或激光烧灼 深部病灶 (5mm) 以切除为首选,手术实施要点(2): 巧囊剔除“四步曲”,Freed/Mobile 游离和活动囊肿 Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 Identified/Dissection 确认和切除病变 Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢,手术实施要点(3): RVEM,多需开腹手术 腹腔镜手术较困难 但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别 一般不主张
10、切除肠段,手术实施要点(4): 其他部位EM,药物多不敏感 手术为主 重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物如GnRH-a治疗3月,手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术,子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) 骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) 主要适应于盆腔中线部位的疼痛,手术实施要点（6）: 特殊注意,合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管术毕盆腔创面可
11、应用防粘连制剂,药物治疗的必要性,深部病灶 (5mm)被遗留 不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏 新病变的产生,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩 建立持续性的低雌激素环境 建立高孕激素或者高雄激素环境,选择原则,应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验 性治疗”尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，但副作用不同， 所以选择药物要考虑药物的副作用患者的意愿以及经济能力。,常用的治疗内异症的药物,孕激素：孕三烯酮: 2.5mg BiwMPA 10mg Bid-Tid左炔诺孕酮: Mirena 口服避
12、孕药 雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d GnRH-agonists:,常用药物的作用机理以及副作用,GnRH-a的作用机理-下调垂体GnRH,消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。“可逆的药物去势”,GnRH-a 的副作用以及预防,低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失 长期应用受到影响 预防策略：反向添加治疗,反向添加(add-back)治疗目的及理论基础,在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生
13、长的最低E2水平,各种正常组织对雌激素的敏感性不同,骨代谢 20pg/ml血管神经症状 30pg/ml子宫内膜异位症的生长 40pg/ml雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失,ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml,SYSTHESIS OF LIVER PROTEINS (TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINAL EPITHELIUMVASOMOTOR SYMPTOMSBONERESPONSIVENESS OF NORMAL TISSUES AND PHSOLOGICAL PROCESSES,100806040200,
14、HIGH CONCENTRATIONS OF ESTRADIOL REQUIRED TO STIMULATE TISSUELOW CONCENTRATIOnS OF ESTRADIOL STIMULATE TISSUES,ENDOMETRIOSIS MYOMAS BREAST CANCER RESPONSIVENISS OF ESTROGEN DEPESDESI DISEASES,反相添加治疗方案 (1),雌激素“窗口” (Window) 或“限界” (Threshold)倍美力 0.3mg QD甲孕酮 2.0mg QD倍美力 0.625mg QD甲孕酮 2.55.0mg QD,反相添加治疗方
15、案 (2),Livial (18甲异炔诺酮): 1.25-2.5mg/d 单用孕激素：MPA: 2.5-5mg/d, 炔诺酮：0.35-5mg,Add-back注意事项,应用GnRH-a 3 个月以上 ,必须应用Add-back 何时开始Add-back尚无定论, 多主张应用GnRH-a第2 个月时应用 治疗剂量个体化, 有条件应监测雌激素水平,内异症痛经的治疗,合并不育以及附件包块者，首选手术治疗 无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗 药物无效可考虑手术治疗,原则,手术治疗药物治疗,方法,手术方法,手术范围的选择,根据前述标准中线部位疼痛者,可同时行LUNA或LPSN,L 对症处理：轻中
16、度痛经可先用非甾体抗炎药（NSAIDS）; l 一线药 : 口服避孕药: 可间断或者连续用药, 观察2-3月有效,可继续应用, 无效改用二线用药; l 二线药: 可选用孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a, 其中以GnRH-a+Add-back 为首选, 其长期用药的副作用可有效控制; l 如二线药无效, 应考虑手术治疗; l 其他: 中药治疗。,药物治疗,术前后用药,术后用药:根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶，可用药3-6月。术前药物治疗: 不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费
17、用增加。,全面的不育检查,排除其他不育因素单纯药物治疗无效临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗年轻，轻中度内异症者，术后不用药，期待半年， 并给予指导有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年,尤其是原发不育者; 重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者)可考虑GnRH-a 3-6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接进行辅助生育,内异症不育治疗原则,保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。巧囊剔除时特别要注意保护正常卵巢组织术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况;同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。 手术完成后反复冲洗盆腹腔 手术创面应用防粘连制剂,内异症
18、不育手术治疗,IUI 指征:轻度或中度EM轻度男性因素宫颈因素不明原因不育,内异症辅助生育治疗 (ART.1),内异症辅助生育治疗 (ART.2),IVF-ET 指征:重度EM其他方法失败者,绝经后或根治性手术后可以进行激素替代，以改善生活质量；激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；即使子宫已经切除，如果有残存内异灶，应用雌激素替代时，同时应用孕激素；有条件，应检测血E2水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高于不引起骨质的丢失，低到内异症不复发,内异症患者激素替代问题,l 概念：指内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出
19、现巧囊。 l 治疗： 1 原则：基本遵循初治的原则，但应个体化 2 囊肿的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗 3痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。 4 合并不育的治疗：如合并异位囊肿则可进行手术治疗或超声引导穿刺，予GnRH-a 3-6月后进行IVF-ET; 未合并异位囊肿者，予GnRH-a 3-6月后进行IVF-ET。,内异症复发和未控,内异症恶变问题(1),卵巢内异囊肿过大，直径10cm或有明显增大的趋势 绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性腹痛 血
20、清CA125过高（大于200KIU/L） 影象学检查，发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构,有以下情况警惕恶变:,内异症恶变问题(2)恶变部位,病理良性,临床表现有恶性肿瘤 的行为,可以恶变,80% 位于卵巢,20%位于卵巢外,Endometriosis-Associated Ovarian Cancer (EAOC),Extraovarian Endometriosis-Associated Cancer (EOEAC),1925. Sampson: 癌组织与EM组织并存于同一病变中 两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤的存在，
21、或癌组织发生于EM病灶而不是从其他部位浸润转移而来1953. Scott: 有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接,Em恶变诊断标准,1988年，La Grenade和Silverberg首先提出卵巢不典型子宫内膜异位症的概念 形态上以子宫内膜腺体的异型性为主要特征 不典型增生上皮向恶性上皮移行的现象在合并子宫内膜异位症的卵巢恶性肿瘤的发生中可能起主要作用,子宫腺肌症,指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变(子宫腺肌瘤，adenomyoma)。,定 义,l 子宫内膜侵入 l 血管淋巴管播散 l 上皮化生 l
22、卵巢激素影响,病 因: 不 清,临床表现,痛经：继发性进行性加重(约50%),月经过多月经延长及不规则出血,子宫增大，均匀性或者突起不平，质地实硬 （80-90%）,不育（50%）,症状：痛经月经不调不育 体征：子宫增大：圆形如球，质实硬 B超检查：子宫增大，肌层回声不均，内膜线清楚或者弯曲，前移或者后移。可有较为局限的结节。 血清CA125：可升高(80%)。,诊 断,期待治疗：无症状无生育要求者可不考虑治疗。 手术治疗：主要的治疗方法。包括子宫切除或者病灶切除或者子宫楔形切除，LUNA, PSN或者子宫动脉阻断（Uterine artery Blockage, UAB）。 药物治疗：Dan
23、azol，GnRH-a（用药2月子宫体积减少50%） 曼月乐宫内释放系统(Mirena) 介入治疗(DSA) 不育患者应助孕治疗,治 疗,子宫内膜异位症 药物治疗,异位症的治疗,五个“最好疗法”(郎景和教授)： 腹腔镜手术 最好的手术治疗 卵巢抑制 最好的药物治疗 手术药物治疗再次腹腔镜手术的3阶段治疗 最好的联合治疗(three phase therapy） 妊娠 最好的期待疗法 助孕技术 最好的期待疗法,药物治疗,适应证 病情较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者 手术前后的辅助治疗 疗程 单纯药物治疗一般为6个月 手术前后的辅助治疗可缩短为36个月 对有疼痛症状者,疗程有延长趋势,EBM dat
24、a,腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加,药物治疗 方法,配合手术用药 术后 术前 术前后,单纯药物治疗 少用,药物治疗,术后用药,常用 目的： 减灭残余病灶减轻盆腔粘连?推迟疾病复发（Br J Ostet Gynaecol 1999）,药物治疗 术前用药,方法：GnRH-a、达那唑或内美通3个月优点： 缩小病灶；减轻盆腔充血减少出血；减少卵巢损伤降低手术难度缺点：？,术前用药,临床应用不多 目前强调治疗前腹腔镜诊断的重要性
25、腹腔镜技术已广泛用于临床，往往患者在诊断明确的同时进行了腹腔镜手术治疗 内异症诊断比较明确，而且病变范围较广或盆腔粘连严重，征求患者意见后也可以先行药物治疗3个月,药物治疗 （常用药物）,GnRH-a类内美通或孕三烯酮（gestrinone）达那唑（danazol）避孕药（OC）孕激素其他,Danazol,国外已少用RCT（ Morgante 等，Hum Reprod 1999）：腹腔镜手术+ GnRH-a治疗6个月后每天100mg小剂量达那唑再用药6个月： 能减少中重度子宫内膜异位症患者的盆腔疼痛复发，并且几乎没有副作用国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通,Danazol-loaded
26、IUD,A danazol-loaded IUD Containing 300-400 mg of danazol Inserted for 6 months (n = 18) (median age 36.6 years) referred for recurrent pelvic pain.Dysmenorrhea, dyspareunia, and pelvic pain significantly decreased after the first month, with a persistent effect during the 6 months of IUD insertion.
27、 Cobellis L.Fertility & Sterility 2004,79,孕三烯酮(内美通),化学通用名为孕三烯酮 三烯高诺酮 内美通 进口药物 孕三烯酮 国产药物 两种药物化学成分相同 疗效类似达那唑副反应较达那唑轻,GnRH-a治疗,治疗子宫内膜异位症最有效的药物 发达国家最常使用的药物缓解疼痛效果明显（90%以上） 保守性手术后使用可以推迟疼痛复发 对不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）,GnRH-a治疗,国内常用药物：醋酸亮丙瑞林 (leuprorelin acetate，3.75mg/安瓿，皮下注射)；曲普瑞林 (tripto
28、relin，3.75mg/安瓿，肌肉注射)。戈舍瑞林 (goserelin，3.6mg/支，皮下注射)；阿拉瑞林（150ug/d，皮下注射）国外还有的药物：Nafarelin、Buserelin 喷鼻剂等。,几种不同种类GnRH-a化学结构的区别,Glp His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH2,GnRH,GnRH-a对垂体激素的影响,50,卵泡早期 开始使用,注射后时间（周）,0,30,40,1,0,2,3,4,5,Goserelin,浓度 (IU/litre),20,10,LH FSH,n=8,Adapted from Shaw, 1988,GnRH-
29、a 对卵巢功能的影响,注射后时间（周）,1000,800,600,400,200,0,50,40,30,20,10,0,1,2,3,4,5,Goserelin,17 E2 (pmol/litre),孕酮 (nmol/litre),0,Adapted from Shaw, 1988,n=8,GnRHa 对 骨密度（BMD）的影响,Adapted from Paoletti et al., 1996,0,94,96,98,100,0,6,12,30,月,GnRHa-治疗,妇女 (n=28),对照妇女 (n=25),治疗,腰椎 BMD变化(%),*,*,*p0.001 （与基础值比较）,Bone,反
30、向添加疗法 ( add-back therapy),定义：使用GnRH-a类的同时补充小剂量雌激素和 孕激素 作用：即可防止骨质丢失，又减少了低雌激素的 副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症 的治疗效果 添加方案：1倍美力 0.3mg0.625mg/d 和安宫黄体 酮 2mg5mg/天2利维爱 1.25mg 2.5mg/d,GnRH-a减量治疗 （draw-back therapy）,目前使用的剂量偏大？ buserelin减量治疗的报道（J Obstet Gynaecol Res 1999）； 减量治疗： 先用全量nafarelin，4周后将药量减半维持，疗效同全量，低雌激素症状减轻，骨质丢
31、失减少（Fertil Steril 2000 ）； triptorelin作用时间较长，可每6周注射1次（Hong Kong Med J 2000）；,GnRH-a减量治疗 （draw-back therapy）,Takeuchi 等（J Obstet Gynaecol Res 2000）RCT： buserelin MP（1.8mg） leuprorelin(1.88mg) 治疗子宫肌瘤或子宫内膜异位症 疗效及妇科内分泌激素变化： leuprorelin比buserelin MP作用迅速，低雌激素症状也较明显，但两者总体疗效相似，对子宫内膜异位囊肿均无效。,避孕药,假孕疗法(pseudopr
32、egnancy therapy) 已少用短效避孕药 12片/d，以闭经为准，连服69个月 疗效和假孕疗法相似 副作用轻,Others,一.经验用药 三苯氧胺 米非司酮 棉酚 二.新药开发 芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor) : 如瑞宁得（anastrozole，阿那曲唑） 环氧合酶抑制剂 LNG-IUS (Mirena) SERM: raloxifene (USA) 含药物阴道环? GnRH拮抗剂,Mifepristone,国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道明显增多 结果认为闭经率高，副反应轻，控制疼痛效果满意 米非司酮价格便宜，使用前景好 国内正在做
33、多中心临床试验(SFDA批准),芳香化酶抑制剂(Ais),In premenopausal women, the ovary can overcome the estrogen blockade by reflex increments of LH and FSH, so AIs must be combined with a gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonist to prevent the reflex LH and FSH increments. AIs have been used in infertility and can in
34、crease ovulation rate. A pilot trials showed that aromatase inhibitors could decrease pelvic pain associated with endometriosis.,芳香化酶抑制剂-临床研究,Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. 10 patients with endometriosis letrozole (2.5 mg,
35、po) and norethindrone acetate (2.5 mg) for 6 months Second-look laparoscopy marked reduction of laparoscopically visible and histologically confirmed endometriosis in all 10 patients and significant pain relief in nine out of 10 patients Ailawadi,-R-K,et al. Fertil-Steril. 2004 Feb; 81(2): 290-6,环氧合
36、酶抑制剂 COX-2 specific inhibitor,Animal researchs Regression of endometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib. Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 Turkey Cyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites
37、in rats. Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 France,环氧合酶抑制剂-临床应用,STUDY DESIGN pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . a COX-2 specific inhibitors (rofecoxib, 25mg per day) (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. RESULTS A sig
38、nificant improvement of both pelvic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects
39、 have been found with the use of rofecoxib. CONCLUSIONS rofecoxib was effective, safe and low cost therapy in the management of pelvic pain associated to endometriosis and might be also proposed in early stage of endometriosis. Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Bi
40、ology. 116(1):100-2, 2004 Italy,Successful treatment of severe endometriosis in two premenopausal women with an aromatase inhibitor,Methods anastrozole with the addition of 200-mg oral progesterone (P) capsules once daily, hs, and calcitriol 0.5 microg oral capsules twice daily. All three medication
41、s were given daily for 21 days followed by 7 days off, for a 28-day treatment cycle. rofecoxib 12.5 mg was administered once a day continuously for the 28-day cycle. RESULT(S): Treatment resulted in a rapid, progressive reduction in symptms over 3 months with the maintenance of remission of symptoms
42、 for over 24 months after treatment in both cases. There was confirmation of absence of disease in one case by follow-up laparoscopy 15 months after treatment. Pregnancy was achieved in both cases after 24 months. Shippen ER, Fertility & Sterility, 2004 USA.,含药物宫内节育器 （LNG-IUS）,Vercellini 等（Fertil St
43、eril 1999 ）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，12个月后随访效果： 很满意 4例 满意 11例 一般 2例 不满意 3例Fedele等（Fertil Steril 2001）治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小新近报道：对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可明显降低疼痛的复发率,GnRH拮抗剂-临床报道（Germany）,GnRH antagonist cetrorelix (Cetrotide) subcutaneous injection in a 3 mg dosage once weekly over
44、8 weeks All the 15 patients reported asymptom-free period during GnRH antagonist treatment, Serum oestradiol oscillated around a mean concentration of 50 pg/ml during therapy. Second look Lap： regression occurred in 60% of cases (9/15)， a mean stage III of disease. declined to stage II. Kupker W, et
45、 al. Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online 2002Jul-Aug;5(1):12-6,新的治疗探索,内异症的基础研究将会继续地推动临床治疗，甚至会改变人们治疗内异症的传统思路 抗黏附 抗侵袭 抗血管生成药物可能会逐步用于临床 细胞因子调控 受体干预 基因治疗,动物实验,抗肿瘤坏死因子 Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy in the treatment of spontaneous endometriosis
46、in baboons（狒狒）. Etanercept (n = 8) or sterile water (n = 4) administered subcutaneously three times weekly. A statistically significant decrease in red lesion surface area in the treatment group Barrier,-B-F，et al. Fertil-Steril. 2004 Mar; 81 Suppl 1: 775-9,动物实验,Antiangiogenesis therapy for endometr
47、iosis in the nude mouse （裸鼠）model. antihuman vascular endothelial growth factor TNP-470 Endostatinanginex The angiostatic compounds significantly decreased microvessel densities and the number of established endometriosis lesions Nap,-A-W,et al.J-Clin-Endocrinol-Metab. 2004 Mar; 89(3): 1089-95,人体研究,
48、血管生成抑制剂（肿瘤治疗方面） 进入临床研究的有20种 抗体有3中 抗VEGF抗体（endostatin，内皮抑素） 期临床 抗VEGF-R2抗体 期临床 抗av3抗体 期临床,新的治疗探索,郎景和教授创立的内异症发病的“在位内膜决定论” ： 加强对在位子宫内膜进行调控、干预和治疗的研究，以改变其生物学特质和行为 这种 “源头治疗”即可治疗异位病灶又有利于防治出现新的异位病灶，可望收到“标本兼治”的理想效果 给内异症的治疗开辟了一个崭新的天地,子宫内膜异位灶切除术,切除子宫后壁宫骶韧带附近的小异位内膜灶,当子宫内膜异位症较严重时，首先仔细分离粘连，使子宫及附件充分游离，恢复正常解剖关系，判断病灶所累及的范围,盆腔腹膜面的点片状病灶用剪刀锐性分离，将病灶及腹膜层一起切除,可取适当大小的大网膜修补剥离病灶后裸露的腹膜缺损面,如为卵巢内膜的异位囊肿，切开囊肿表面组织，将囊肿钝性剥离,如为卵巢多个异位内膜灶，根据病变范围将卵巢部分楔形切除,3.3.1 腹腔镜手术,目前认为以腹腔镜诊断、手术加药物为治疗EMT的金标准。腹腔镜手术已成为得首选治疗方法，具有方便、损伤小、出血少、恢复快等优点10。 腹腔镜下分期按1985年美国生育协会(American Fertility Society,AFS)的EMS分期标准，手术治疗盆腔疼痛的常用方法有以下几种：,
