1、自身免疫型复发性流产的诊治,上海交通大学医学院附属仁济医院 林其德 教授,前言,复发性流产： 自然流产连续发生3次或3次以上 发生率约占妊娠总数的15 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80 RSA病因 约50与染色体异常、生殖系统解剖畸形、内分泌失调和感染等有关； 50病因不明，可能与免疫因素有关，其中部分患者接受主动免疫治疗后可妊娠成功 与免疫有关的RSA 抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性，接受免疫抑制治疗后可妊娠成功 抗磷脂抗体阴性,自身免疫型RSA发病机制,自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体 狼疮抗凝抗体（LA） 抗心磷脂抗体（ACL），与RSA最密切相关，出现频率
2、90以上，远高于LA ACL抗2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率（联合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率），为减少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测5次以上。 高凝状态 血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节 GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态,母胎界面蜕膜免疫病理 自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着 蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着 遗传倾向与易感基因多态性 QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因 自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女,RSA诊
3、断和治疗,系统的病因筛查流程,一般检查： 包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术； 特殊检查： 染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析； 解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查； 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp140）和部分凝血活酶时间（APTT）； 自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗2-糖蛋白
4、-1抗体（抗2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等； 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。,分类和分型,非免疫型RSA 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型 免疫型RSA 自身免疫型RSA 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。 同种免疫型RSA 患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性,RSA筛查流程,建立抗
5、磷脂抗体联合检测法,ACL抗2-GP-1抗体联合检测方法 单纯检测ACL，漏诊率14.29%(13/91) 单纯检测抗2-GP-1抗体，漏诊率64.84%(59/91) 联合ACL和抗2-GP-1抗体，漏诊率极低,优化自身抗体检测,对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为17.75%，与4次比较有显著差异 (P=0.041)，所以检测5次最优。 大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周,自身免疫型RSA的治疗,个体化小剂量短疗程治疗方案 建立观察指标 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 抗磷
6、脂抗体：ACL,2GP1。 观察时间 孕前：一次/36周； 孕后：分为早、中、晚三期观察； 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。 治疗起始时间 预防性：孕前（D5/D+2/D+7）； 治疗性：一旦妊娠即开始用药。,监测指标和治疗方案选择,1. A 用于单纯PagT/GMP-140升高的患者 2. P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者 3. L 用于单纯D-二聚体升高的患者 4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者 5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者 6. L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者 7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者 注：A:阿司匹林；L：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素,临床疗效评估,自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质紊乱和高血压等副作用 。,临床随访,自身免疫型新生儿随访 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、智能发育与同龄儿比较无差异。 患者并发症 对自身免疫型RSA患者，采用个体化小剂量短疗程的治疗原则和实施措施，无一例发生孕期出血倾向、产后出血、妊娠期糖尿病、骨质疏松、血源性传染性疾病，临床证明安全可靠。,谢 谢 ！,
