1、第一单元 电解质与酸碱代谢失衡化验血钠（mmol/L ） 150 轻度135 中度130 重度120正常范围波动 治疗原则 1.饮水 2.先补 5%葡萄糖水，后补适量 0.45%盐水和钾盐 1.先补等渗盐水 2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。血清钾低于 3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.55.5mmol/L）骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；
2、病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）浓度：不过高(O.3 ，也即每升 输液中含钾 量不宜超过40mmol(相当于氯化 钾 3 克)、速度：不过快(40mlh)、血清钾超过 5.5mmol/L，称为高钾血症。：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；高血钾、特别是血钾超过 7.0mmol/L 时，出现典型心电图改变：早期 T 波高而尖、QT 间期延长，随后为 QRS 增宽、PR 间期延长。代谢性酸中毒呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；病人可出现心律不齐、
3、急性肾功能不全或休克,尿液一般呈酸性代谢性碱中毒病因酸性胃液丢失过多碱性物质摄入过多 缺钾：尿液呈酸性，即反常性酸性尿 HCl 吐出后导致钾移向 细胞内，导致低钾和低氯。按成人 50体重计算每日的需要量 为：（1）液体需要量为 20002500ml ；（2）晶体需要量为氯化钠 4.5g，氯化钾 34g，即每日可补给5%10%葡萄糖溶液 1500ml；5% 葡萄糖盐溶液 500ml；10%氯化钾溶液 3040ml第二单元 输 血全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21 天超 过 20mmol/L）、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠
4、血，一般超过 3 周不宜再用。急性失血治疗原则晶、胶扩容胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。合理输 血（主要是 输红细 胞）。这是一个重点内容，考 过很多病历分析选择题。失血量不超过血容量的 20%，Hb 大于 100g /L，不输血，应输注晶体液补充血容量失血量超过 血容量的 20%，Hb 小于 100g /L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）Hb 小于 70g/L，输血不主张血浆补充血容量未灭活，增加传染病危险传播病毒危险性最大的血液成分是血浆慢性贫血患者的输血指征Hb 小于 60g /L 伴有明显贫血症状者红细胞制品红细胞悬液浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红
5、细胞（白细胞更少）最常用一般人群一般人群 1、多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者 2、准备作器官移植患者 3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血 1、输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）2、高钾血症及肝肾功能障碍3、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症新鲜冰冻血浆（FFP），临床上使用最多的一种血浆几乎含有血液全部凝血因子健康人血白蛋白（白蛋白）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防治新生儿溶血的核黄疸最常见的早期输血并发症是：发热反应.引起输血发热反应最常见的原因是：致热原.非溶血性发热性输血反应：是临床上最
6、常见的输血反应。溶血性输血反应即发性：输入几十毫升血后即出现手术区渗血、低血压、头痛、胸痛、腰背酸痛、发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、心动过速，Hb 尿（特异性表现），尿胆原阳性，严重者最后发生急性肾衰竭，DIC，抢救不及可致死亡过敏反应：与输入血液质量有关的早期输血反应之一。循环超负荷1.快速大量输血，血容量迅增导致心肺功能障碍2.临床表现：呼吸困难、胸闷、头痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp 明显升高，肺湿啰音，下肢水肿。严重者充血性心力衰竭、肺水肿而致患者死亡。3.防治：严格控制输血量和速度，一般不输全血以防血容量进一步增大。一旦发生应立即停止输血输液，让患者取半坐位，给氧，利尿，强心
7、，必要时放血可经输血传播的病原体病毒HIV 肝炎病毒：成人 T 淋巴细胞白血病病毒巨细胞病毒细小病毒 B19 新克-雅病病原体（prion 的一种）：细菌原虫： 疟原虫螺旋体：梅毒螺旋体无偿献血：保证输血安全的前提和基 础第三单元 外科休克休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧循环骤停的临界时间是：4 分钟休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。attach412/attach休克代偿期的生理调节改变主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺.休克失代偿期的生理调
8、节改变主要是 组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒 血压下降收缩压低于 12kPa（90mmHg）时，病人已进入休克抑制期判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在 30ml 以上肾脏自身调节的的范围是 80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。当动脉血压降至 80mmHg 以下 时，肾小球的滤过率随之下降。当动脉血压降至 40mmHg-50mmHg 以下时，肾小球的滤过率可下降到零，尿液生成停止。（5030）4=6.66kpa。只有A 可选。2.特殊监测特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血
9、乳酸测定，DIC 实验室检查。正常 5-250pxH2O低血压时CVP 125pxH2O 血容量不足。CVP 375pxH2O心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。CVP 500pxH2O 充血性心力衰竭的表 现。中心静脉压与补液的关系中心静脉血血压原 因处理原则低低 血容量严重不足 充分补液低正常 血容量不足 适当补液高低 心功能不全或血容量相对过多 给剂，纠正酸中毒，舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常低 心功能不全或血容量不足 补液试验*补液试验：取等渗盐 水 250ml，于 5-10 分钟内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升
10、高 0.29-0.49kpa（3125pxH2O ），则表示心功能不全。DIC 实验室检查血小板少于 80109/L，纤维蛋白原少于 1.5g /L，凝血酶原时间延长 3 秒以上，副凝固试验阳性可确诊为 DIC。（一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢头(躯干抬高 2030 ，下肢抬高 1520)。（二）补充血容量：BP、CVP 、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。（五）心血
11、管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。（六）治疗 DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要 时应用肝素或抗纤溶药物。（七）皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过 72 小时。ARDS 共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡 损害，肺间质水肿。24 小时总尿量少于 400ml 为少尿；不足 100ml 为无尿。尿比重低而固定，在 1.0101.014 之间，尿中常有蛋白、 红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是高
12、血钾： 高镁、高磷、低钙急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.671.04mmol/L ）、高磷（ 1.45-1.78 mmol/L）、低 钙血症（ 2.082.8mmol/L）24 小时内尿量增加至 400ml 以上，即为多尿期的开始，血液净化：血尿素氮25mmol/L，血肌酐442mol/L 或血钾 6.5mmol/L，急性肝衰竭实验室检查：转氨酶，但广泛肝坏死 时不 胆红素 血小板WBC Cr、 BUN DIC 时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少应激性溃疡第五单元 复 苏心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。按压频率为 80
13、100 次/分。双人复苏：每吹气 1 次，心挤压 5 次（5:1）。单人复苏：每吹气 2 次，心挤压 15 次（ 15:2）。顺便提一下最新的指南单双人均改为 30：2。小儿复苏用单手按压 100 次/分，新生儿只用 2 指按压。胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。心脏复苏的首选药物肾上腺素。为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15左右。维持肺功能稳定最有效的药物是可拉明第六单元 围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。 非胃肠手术病人，术前 12 小
14、时禁食，术前 4 小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。呼吸功能不全术前准备：戒烟 2 周，鼓励深呼吸和咳嗽；麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前 35天应用抗菌药物，并作体位引流；经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。5.肝脏疾病最常见的是肝炎和肝硬化肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。肝病病人，均应行保
15、肝治疗后方可考虑手术。6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。7. 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 612 个月内曾应用激素治疗超过 12 周者，可在手术前 2 日开始改为氢化可的松静滴，每日 100mg，手术当日给 300mg，手术后每日100200mg ，直至手 术应激过去后，便可停用。8.糖尿病重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每 46 小时尿糖测定结果给予（每 1 单位胰岛素大约消耗5 克葡萄糖）。一、卧位和术后活动1.卧位（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位 12 小时；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。头颅手术后，如无昏迷，可取 1530头高脚低 斜坡位；防止脑水肿颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通 畅腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)降低刀口处张力脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高 20，头部和躯干同时抬高 5左右的体位。有利于血液回流到重要器官
