1、保险公司经营管理,一、保险公司组织结构,1、保险公司各组成部门 市场营销部 投资部 精算部 财务部 客户服务部 法律部 承保部 人力资源部 理赔部 信息部,2、保险公司管理,保险营销管理 保险承保管理 保险理赔管理 保险投资管理 保险财务管理 保险偿付能力管理,二、 保险承保的基本程序承保的核心工作：核保，即风险评估、承保选择和承保控制。,人寿险核保内容包括以身体健康为中心的医务检查和以职业、道德风险为中心的事务检查： 1）年龄：年龄决定着死亡概率和生存概率，影响费率大小（年龄证明）； 2）同健康有关的核保要素 体格：身高、体型和体重分布；做法：保险公司编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体
2、重表。以便检查投保人/被保险人。,1、人寿险核保要素,中国成年人的正常体重标准，有一个简便的计算方法：那就是用身高的厘米数，减去105，就是标准体重，在这个值上下浮动10%为正常范围，超过10%为超重，超过20%为肥胖。低于10%为低体重，低于20%为消瘦（营养不良）。 既往症：有些疾病可能有复发的可能，或者并没有治好活根治，有的可能留有后遗症。 核保既往症的做法：要求投保人/被保险人提供病史情况，或要求医师或医院出具病情报告。,现症以及家庭病史：疾病遗传。 3）同健康无关的核保要素 职业：不同职业的死亡率不同；核保方法：要求填写职业 习惯或嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，赛车、跳伞、登山等；核保方法
3、：调查了解，然后提高费率或拒保。,4）道德风险因素：缺乏经济能力但投保高额寿险；隐瞒风险状况等核保方法：仔细核查投保人、被保险人、受益人之间的关系，确信投保人对被保险人的生命具有可保利益；了解财务状况：投保人的投保要求是否与其资产和收入状况相适应。,人保财险承保流程,2、人寿保险的四次风险选择（1）业务员展业中的核保理论上，是业务员在展业过程中对投保人进行了第一次风险选择，即避免或拒绝非善意投保者、无可保利益者以及生活习惯不良、环境因素恶劣的投保者，并通过了解客户健康状况已确定是否需要体检。业务员（代理人）还为客户制定保险计划，指点客户填写投保单等。,（2）体检医师核保 也称医务选择。通常，保
4、险额高的、年龄大的、有既往病史的，保险公司要求体检。 越来越多的保险公司自设体检中心，体检医师引导被保险人如实告知现症、既往症和家族病史，并按体检项目详细检查，依此作出健康评价，提出核保建议。,美国友邦保险公司的体检要求： 有以下情况的，需要到友邦体检（免费）有既往病史的 被随即抽样的 年龄和投保金额达到以下标准的：,美国友邦保险险公司医务中心： 医务中心是营运部的一部份，主要功能是为投保客户提供核保体检。 体检项目 固定项目：测量身高、体重、血压、视力、尿液常规检验及医师常规体检。 选做项目：血液检验、静息心电图等，是否做选做项目则根据体检要求表、客户健康声明、病史及常规体检中发现的异常情况
5、由体检医师或核保部门来决定。,（3）核保师的审查与核保 依据：投保申请书、业务员报告书、体检报告书等核保：一般的保件经过核保，会归入以下四类： 标准件：死亡率较低或略高于平均水平； 次标准件：死亡率超过同龄平均死亡率40%； 延保件：资料不足、正在治疗某种疾病； 拒保件：风险太大,（4）生存调查又称第四次风险选择，指保险公司在经过业务员核保、体检、核保师核保三步骤后，为了进一步了解客户的投保动机、生活情况及健康状况，避免有逆选择和道德风险的人投保成功，自行调查或委托追踪调查客户的活动。,3、企业财产保险承保流程(1)投保单的填写（2）结算凭证的填写（保险业务员初审） A 对划分两个以上危险单位
6、的绘制投保单位平面图； B 填制查勘表； C 填制保险金额分配表. D 对金额超过限额的填制承保报批表及风险评估表,（3）专业核保人员审核 （4）签单员缮制保险单 （5）复核人员复核保险单 （6）单证清分和流转,4、机动车辆保险承保,1.投保单填写 2.核保验证、验车、投保人与被保险人的资信和以往损失记录、风险分类、核保保险金额（3年以上专业运营车/大中型客车及运载危险物品车辆） 3.缮制单证 4.单证清分、装订和归档,第四章第四节 保险承保实务,恒安标准人寿招聘,三、保险保全服务的内容,(一)保全服务基本操作 1.缴费期间保全续期收费、保额变更、保单转换、复效、缴费方式与期限变更、缴清保险、
7、展期保险 2.保险期间的保全保险合同内容变更、补发保单、贷款、保险关系转移、红利事项、退保、查询服务、保险合同解除,http:/ 给付前通知保户按时领取保险金 （二）附加价值服务 1.一般只针对一定层次的客户提供 （1）免费体检 （2）参加公益活动 （3）提供保障与服务融为一体的项目 http:/ http:/ 1、保险理赔的任务确定造成保险标的损失的真正原因； 确定标的的损失是否属于保险责任； 确定保险标的的损失程度； 确定被保险人应得的赔偿金额。,第五章第一节 保险理赔的功能与任务,2、保险理赔的特殊原则 （1）实际现金价值原则（即损失补偿原则）（2）重复保险的分摊原则适用于财产保险和医疗
8、费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。 （3）代位追偿原则适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。 （4）通融赔付原则权衡利弊、放宽赔付责任的灵活处理原则。,通融赔付要注意防范以下问题,合理的通融赔付是必要的，然而通融赔付要适度，不可滥用。 （一）要保证保险偿付能力 （二）要注意防止企业和个人的依赖心理和侥幸心理 （三）规范通融赔付程序，防止少数个人牟取非正当利益 （四）注意防止通融赔付演变为不正当竞争手段,3、 保险理赔的基本程序,第五章第三节 保险理赔的基本程序,登记立案,单证审核,赔款计算与赔付结案,责任审定,现场勘查,一、登记立案损失通
9、知 登记立案 保险公司一般都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知或报案后，请被保险人填写出险通知书。,第五章第三节 保险理赔的基本程序,二、单证审核保险单有效吗？ 被保险人可能过了宽限期仍未缴费，保单已失效； 损失是由保险责任范围内的原因造成的吗？ 索赔人在索赔当时对保险标的有可保利益吗？有无可保利益决定着索赔人是否有权取得赔偿。 受损财产是保险财产吗？ 损失是发生在保险期限内吗？ 索赔单证有效吗？检查身份证、死亡证明等，防范骗赔；,第五章第三节 保险理赔的基本程序,三、现场勘查查明出险时间和地点； 调查核实出险的原因； 涉及技术性较强的、双方争议较大的理
10、赔问题，可聘请保险公估机构提供损失理算服务； 对火灾损失和交通事故一般由公安消防部门和交通管理部门调查损失原因并提供损失的书面证明。 查清受损标的的名称、数量和施救过程； 拍照绘制损失平面图 现场勘查后，保险理赔人员要作出保险事故勘查报告。,第五章第三节 保险理赔的基本程序,四、责任审定、损失核定索要单证： 财产保险：如保险单原件、损失报告、施救报告等； 意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证：保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书。 医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、急诊病历等。,第五章第三节 保险理赔的基本程序,五、
11、损失赔偿计算和赔付确定属于保险赔偿责任范围后，根据保险条款中的赔偿方式、损失金额、施救费用、损余收回、免赔额计算最终赔款。,保险法关于索赔的规定：,第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的
12、证明和资料。,第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。,第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。,第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人
13、发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由 。,第二十六条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。,保险法规定 第四十二条 保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。 保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。 第四
14、十九条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。,第五十一条 责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。,赔偿方式,定值保险 不定值保险 第一危险赔偿方式 重置保险赔偿方式,某企业投保财产保险，保险金额为800000元，发生损失为10000元，事后保险人对财产的估价为1000000元，在施救中花费300元，保险人应支付的金额是？,四、保险资金的投资 1、保险投资的资金来源 （A）资本金 保险公司的资本金是公
15、司的开业资金。各国政府都规定了开业资本金的最低额度。 第六十九条 设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民币二亿元。保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。 我国保险公司管理规定补充规定：全国性保险公司的实收货币资本金不得低于5亿元。,（B）准备金 种类： 未到期责任准备金 赔款准备金 保险公积金 总准备金 保险保障基金,第六章第二节 保险投资的资金来源和性质,未到期责任准备金（Unearned premium reserve）例如，投保人在6月1日缴付1年的保险费，则接下来的7个月属于本会计年度，剩余5个月属于下个会计年度，所以，在年底结算时，属于下年度5个月的保险费，尚未赚取，应该提留，称为
16、未到期责任准备金，或未赚保费。,第六章第二节 保险投资的资金来源和性质,赔款准备金（Loss reserve） 在年终结算时，针对已经发生但尚未赔付的损失金额，提取的准备金，包括两种情形：保险公司已经接到损失通知，但是因保险事故尚未查定，是否给付或给付金额尚未确定应提取已报告未决赔款准备金； 保险事故已经发生，但被保险人或受益人尚未提出索赔要求，或保险公司尚未接到损失通知，应提取已发生未报告未决赔款准备金。,保险公积金,公积金又称储备金，是公司为巩固自身的财产基础，提高公司的信用和预防意外亏损，依照法律和公司章程的规定，在公司资本以外积存的资金。保险公司在分配当年税后利润时，应当提取利润的10
17、%列入公司的法定公积金；法定公积金累计额达到公司注册资本的50%以上时，可以不再提取；法定公积金不足以弥补公司上一年度亏损的，在提取法定公积金之前，应当先用当年利润弥补亏损。,保险保障基金管理办法,保险公司提存保险保障基金用于抵付破产、资不抵债的保险公司保单项下的义务： （一）非投资型财产保险按照保费收入的0.8%缴纳，投资型财产保险，有保证收益的，按照业务收入的0.08%缴纳，无保证收益的，按照业务收入的0.05%缴纳； （二）有保证收益的人寿保险按照业务收入的0.15%缴纳，无保证收益的人寿保险按照业务收入的0.05%缴纳； （三）短期健康保险按照保费收入的0.8%缴纳，长期健康保险按照保
18、费收入的0.15%缴纳,政府监管的主要内容 保险投资监管内容主要包括：投资方式的准入 资产类别的比例限制 单个投资项目的比例限制 资产和负债的匹配要求 衍生金融产品的投资限制,第六章第五节 保险投资风险管理,投资方式的准入多数国家禁止或限制对流通性差和风险高的非上市公司股票和非抵押或非但保的信用贷款进行投资。 投资资金限制范围：保险投资的资金来源主要是资本金和各种责任准备金。通常政府管制的主要是责任准备金的投资。 第十三条 保险集团（控股）公司、保险公司不得使用各项准备金购置自用不动产或者从事对其他企业实现控股的股权投资。（保险资金运用管理暂行办法）,资产类别的比例限制 第十六条 保险集团（控
19、股）公司、保险公司从事保险资金运用应当符合下列比例要求：（一）投资于银行活期存款、政府债券、中央银行票据、政策性银行债券和货币市场基金等资产的账面余额，合计不低于本公司上季末总资产的5；（二）投资于无担保企业（公司）债券和非金融企业债务融资工具的账面余额，合计不高于本公司上季末总资产的20；（三）投资于股票和股票型基金的账面余额，合计不高于本公司上季末总资产的20；,第六章第五节 保险投资风险管理,单个投资项目的比例限制前面是对投资于某类资产的比例限制，这里是对投资于某一具体项目规定最高比例。 主要目的是为了保护保险消费者的利益。如果保险公司对某项不动产投资比例过高，将会影响资产的变现能力。
20、大多数国家规定的单项证券投资比例在5%-10%之间。,资产和负债的匹配要求 保险公司的资产（主要体现为保险投资）应与对保单持有人的负债相匹配。例如，保险公司向客户出售储蓄性保险，客户在一次支付保费862.6元后，保险公司承诺在未来5年后给付1000元（年收益率5%），1000元为负债。国际上，政府对资产负债匹配的监管也主要关心两方面： 投资期限和对保单持有人的负债期限相匹配； 资产货币和负债的货币相匹配。,第六章第五节 保险投资风险管理,衍生金融产品的投资限制 衍生金融产品是以实质金融产品为基础的金融工具，本身也具有高风险性。许多国家允许保险公司参与衍生金融产品交易，但必须以套期保值为前提，不能进行投机性交易。 有些国家的限制更为严格，不允许保险公司将责任准备金投资于衍生金融产品，即使用于规避风险的套期保值也不允许，如法国、日本、西班牙、葡萄牙、瑞士等。但对于责任准备金之外的其他资金的投资则不限制，即对资本金、巨灾准备金投资衍生产品不作限制。,第六章第五节 保险投资风险管理,THANK YOU!,
