1、重 症 肌 无 力,上海市第一人民医院神经内科 郑茜,Myasthenia gravis,郑茜,定义,重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的，细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（neuromuscular junction，NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉接头突出后膜上乙酰胆碱受体（AchR），临床特征为受累骨骼肌易疲劳，常有活动后加剧，休息后减轻和晨轻暮重等特点。,郑茜,突触组成 突触前膜（神经末梢）突触间隙 突触后膜（肌膜 ),郑茜,正常神经肌肉接头,郑茜,神经肌肉的传递是复杂的电化学过程。当神经冲动到达神经末梢时,突触小泡将Ach释放入突触
2、间隙,其中：1/3Ach弥散到突触后膜与AchR结合,产生终极电位,累及到一定强度时产生肌纤维的动作电位,进入横管系统扩散至整个肌纤维肌肉收缩。1/3Ach被突触间隙的胆碱酯酶破坏。余下1/3Ach被突触前膜重新摄取。在上述的任一环节发生障碍均可产生神经-肌肉疾病。,郑茜,神经肌肉接头传递障碍疾病包括：1.突出前膜神经终末变性，Ach合成和释放障碍，如类重症肌无力、氨基糖甙类药物、肉毒中毒、高镁血症。2. 突触间隙胆碱酯酶活性受抑制，如有机磷中毒。3. 突触后膜病变 先天性Ach受体发育不良、自身免疫致Ach受体密度减低，如重症肌无力,郑茜,病因与发病机理,1973年，Patrick等应用从电
3、鳗鱼放电器官纯化的AchR诱发出实验性MG模型 。 在实验性MG模型的动物血清中测到AchR-Ab，结合部位在突触后膜AchR，并发现AchR数目大量减少 。8090的MG患者血清中能测到AchR抗体 。 MG患者常合并其他自身免疫性疾病 。 MG患者HLA基因型频率较高 。,郑茜,与胸腺关系：,约90的MG患者有胸腺异常，约70伴发胸腺增生，10%15%合并胸腺瘤 。在胸腺的肌样细胞表面载有AchR。,郑茜,综上所述，目前认为重症肌无力是一种体液免疫介导、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。在病毒感染或特定的遗传素质下，自身免疫耐受机制受到损害，产生抗自身的AchR-Ab，并经循环沉积于突触后膜，
4、导致AchR结构破坏、受体数目减少而致病。,郑茜,病理,肌纤维局灶性炎性变。肌纤维间、小血管周围可见淋巴细胞 浸润，称为淋巴溢现象。散在的失神经性肌萎缩。 神经肌肉接头 电镜下可见突触间隙增宽，突触后膜皱褶减少 。,郑茜,临床表现,任何年龄的两性均可发病，女性略多于男性 。 发病高峰：第一个高峰为2040岁，以女性多见；第二个高峰为4060岁，以男性多见，多伴胸腺瘤。 全身骨骼肌均可受累，但以脑神经支配的肌肉（眼外肌，面肌，延髓肌）受累较脊神经支配的肌肉更多见。,郑茜,临床特点：,受累肌极易疲劳，连续收缩后无力明显加重，经短时休息后好转 。 肌无力症状易波动，晨轻暮重。妊娠、感冒、精神刺激等均
5、可使症状加重。 受累骨骼肌无力的范围不能按神经分布解释。,郑茜,临床分型：,Osserman分型 I型：眼肌型 仅眼外肌受累。 IIA型：轻度全身型 从眼外肌开始，渐波及四肢和延髓肌肉。对药物敏感。 IIB型：中度全身型 四肢和延髓肌肉严重受累。药物敏感性欠佳,临床分型 续 Osserman分型 III型：重症激进型 症状危重，发展迅速，在数周至数月达到高峰，有呼吸危象。药效差，死亡率高。 IV型：迟发重症型 症状同III型，从I型发展为IIA，IIB型，经二年以上进展期渐发展而来。,郑茜,其它分型：,青少年和成年型 新生儿型 先天型 药源型,郑茜,诱 因感染、妊娠 、分娩、手术、使用药物不当
6、（抗胆碱酯酶药停用、过量）、一些神经肌肉接头阻滞剂（如链霉素、卡那霉素、新霉素）、呼吸抑制剂（吗啡等）。,危象：急骤发生的呼吸肌无力，以致不能维持正常换气功能的危急状态，称为危象。,郑茜,肌无力危象（myasthenic crisis） 最常见，由于疾病发展而抗胆碱酯酶药不足、应用神经肌肉接头阻滞剂和呼吸抑制剂。表现为瞳孔扩大，腹胀，肠鸣音正常。注射腾喜龙或新斯的明后症状好转。,胆碱能危象（cholinergic crisis） 抗胆碱酯酶药物过量。表现为瞳孔缩小，肌肉跳动，腹痛，肠鸣音亢进。注射腾喜龙或新斯的明后症状加重。,反拗性危象（brittle crisis）由于感染、手术、分娩等诸种
7、因素使病人突然对药物失去反应。腾喜龙或新斯的明试验无改变。,郑茜,辅助检查,血、尿、脑脊液检查正常 。 血清抗AchR抗体阳性。部分病人血清中可测到抗核抗体，抗甲状腺抗体 。 肌电图（electromyogram ，EMG）：低频重复电刺激可见电位振幅衰减10%以上多见 。 胸部X片或CT可发见胸腺肥大或发胸腺瘤 。,郑茜,诊断,依据：病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重 。疲劳试验：使病肌反复地收缩，若出现暂时性 瘫痪或无力，而休息后逐步恢复者为阳性。药物试验：新斯的明最常见。可予新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20-30min症状明显减轻者则为阳性。 AchR-Ab测定：高滴度AchR
8、-Ab支持MG诊断。重复电刺激：低频重复电刺激电位波幅递减10%以上为阳性,郑茜,鉴别诊断,眼肌型肌营养不良症：起病隐袭，进行性缓慢加重。渐因眼外肌麻痹而致眼球固定，症状无波动性，对抗胆碱脂酶药治疗无效。 运动神经元疾病：延髓型重症肌无力需与进行性延髓麻痹相鉴别。后者病情无波动，伴舌肌萎缩和舌肌颤动。,郑茜,鉴别诊断 续 肌无力综合征 （myasthenic syndrome ，EatonLambert syndrome）：为突触前膜Ca2+通道蛋白异常所致的自身免疫病。约2/3患者伴发恶性肿瘤，以小细胞肺癌多见。主要影响四肢肌肉，下肢更明显。病肌无力时短暂收缩时症状反而减轻，但继续收缩后又加
9、重。新斯的明试验也可以阳性。神经高频重复电刺激后波幅增高达200%以上为阳性 。,郑茜,治疗,抗胆碱酯酶药物：通过抑制抗胆碱酯酶活性，使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥效应 。吡啶斯的明、新斯的明 肾上腺皮质类固醇类：通过抑制AchR-Ab生成，增加突触前膜Ach释放量及促使终板再生修复 。 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，环磷酰胺 。 免疫球蛋白 血浆置换：应用正常人血浆或血浆代用品置换重症肌无力病人血浆 。 胸腺切除：对有增生或胸腺瘤病人，均应考虑胸腺摘除。,郑茜,治疗 （续1）,危象的处理：保持呼吸道通畅，必要时气管切开， 人工呼吸机辅助呼吸。新斯的明1mg静脉滴注。控制感染，维持水、电解质平衡。停用抗胆碱酯酶药和激素。,郑茜,治疗 （续2）,注意事项：禁用或慎用下列药物：氨基糖苷类及多粘菌素类抗生素中枢神经系统抑制剂神经肌肉阻滞剂和抗心律失常药,郑茜,谢 谢！ 2004.3,
