1、重症肌无力 Myasthenia Gravis,神经病学教研室 罗 曼,概 念,MG是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息后和抗胆碱酯酶药物治疗后减轻。,神经-肌肉接头结构,突触前膜：即运动神经末梢突入肌纤维的部分 突触间隙：为突触前膜与突触后膜之间约2070nm宽之间隙 突触后膜：为肌膜的终板,二 病因及发病机制,1. MG是由于突触后膜AchR被自身抗体损伤所致的自身免疫性疾病。机制：体内产生的AchR-Ab 与突触后膜的AchR产生免疫应答 破坏了大量的AchR 突触后膜传递障碍而致肌无力,病因及发病机制,二
2、病因及发病机制,2. 胸腺作用：胸腺存在载有AchR的“肌样细胞”，感染后可使“肌样细胞”上的AchR发生变化 ，刺激免疫系统产生抗体，抗体达突触后膜与AchR产生自身免疫反应。,病因及发病机制,二 病因及发病机制,3.其他：遗传因素,病因及发病机制,突触后膜乙酰胆碱受体抗体（8090%患者可检测到AchR抗体） 胸腺作用:“肌样细胞” （80%患者胸腺肥大，1020%有胸腺瘤） 遗传因素:个体的遗传易感性,病因及发病机制,肌纤维本身变化不明显 NM接头：突触后膜皱褶丧失或减少，简单化，突触间隙加宽 胸腺瘤， 胸腺增生,病理,1. 好发年龄：任何年龄组均可发病，但有两个高峰。 一是：20-40
3、岁，女性多于男性 二是：40-60岁，男性多于女性，并且多合并胸腺瘤。,临床表现,2.诱因：妊娠、分娩、感染、过度疲劳、精神刺激等,临床表现,3.MG的临床特征： （1）受累骨骼肌病态疲劳： a.症状波动：肌肉连续收缩后出现肌无力加重，短暂休息后症状减轻或缓解。 b.晨轻暮重：晨起或休息后减轻，下午或傍晚劳累后加重。,临床表现,3.MG的临床特征： （2）受累肌肉的分布： a.常最先累及眼外肌，表现为：上睑下垂，斜视和复视。重者眼球固定。但瞳孔括约肌不受累。 b.四肢肌肉受累以近端为重。 c.呼吸肌：受累时可出现咳嗽无力、呼吸困难，称重症肌无力危象，是致死主要原因,临床表现,4.一般腱反射不受
4、影响，感觉正常5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效6.病程特点：起病隐袭，病程波动，缓解复发交替,临床表现,两个发病高峰 诱因：妊娠、感染、过度疲劳、精神刺激等 肌无力特点：病态疲劳，晨轻暮重 受累肌分布：眼外肌麻痹最常见，呼吸肌麻痹导致重症肌无力危象 一般腱反射不受影响，感觉正常 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 病程特点：起病隐袭，病程波动，缓解复发交替,临床表现,型：眼肌型（1520%） A型：轻度全身型（30%），波及眼肌、四肢肌 B型：中度全身型（25%），四肢肌和延髓肌明显受累，无危象 型：急性重症型（15%），症状危重，在数周内达高峰，出现危象 型：迟发重症型（10%），症状同型，2年以上病程 型：
5、肌萎缩型,Osserman分型,诊断依据,临床特征:受累骨骼肌病态疲劳, 症状波动，晨轻暮重 四个试验:疲劳试验抗胆碱酯酶药物试验重复神经电刺激AchR抗体测定,疲 劳 试 验,新斯的明治疗前后对比,Lambert-Eaton综合征：大多数伴小细胞肺癌，肢带受累为主，不影响颅神经支配肌肉 肉毒梭菌中毒：有中毒史及消化道症状 吉兰-巴雷综合征：起病急，主要表现四肢对称性驰缓性瘫，末梢型感觉障碍，腱反射减弱或消失 眼肌型肌营养不良：隐匿起病，无波动，逐渐加重，抗胆碱酯酶药物治疗无效 其它伴口咽，四肢肌无力的疾病,鉴别诊断,避免过度疲劳，禁用或慎用一些药物 禁用药物：奎宁、氯仿、吗啡、氨基甙类抗生素
6、（链霉素、卡那霉素）、新霉素、粘菌素、多粘菌素A和B、巴龙霉素、喹诺酮类、肌松剂等 慎用药物：安定、苯巴比妥等镇静剂,治疗,药物治疗 1、抗胆碱酯酶药物：使Ach存活延长，对症药物，改善临床症状 2、肾上腺皮质激素：针对发病机制。冲击疗法。强的松：隔日顿服，采用小剂量递增或大剂量递减 3、免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A,胸腺摘除，目前国际上各型MG均推荐 胸腺放疗 血浆置换，常用于呼吸危象 大剂量静脉注射免疫球蛋白，常用于呼吸危象,危象处理一般原则： (1) 保持呼吸道通畅：一旦出现呼吸不能维持正常通气量时，立即行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸。 (2)积极控制感染：选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素。 (3)皮质类固醇激素及丙种球蛋白。 (4)血浆置换。 (5)护理：严格气管切开和鼻饲护理，保持气道湿化、严防窒息和呼吸机故障。,肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药反拗危象：可停用抗胆碱酯酶药，仅输液维持,危象鉴别,谢谢！,
