1、精神病学,成都市第四人民医院 成都市精神卫生中心 向 云,2019/5/3,2,第一章 绪论,精神疾病：在各种生物学、心理学及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病 精神病学：是以研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床特点、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学,2019/5/3,3,第一章 绪论,精神病和神经病的区别： 精神病只涉及大脑的高级功能的紊乱，如认知、情感、意志和行为等活动；神经病学重点在大脑的低级功能，如感觉、运动等。 精神病学只与大脑打交道；神经病学则还包括脊髓、周围神经和肌肉。,2019/5/3,4,第一
2、章 绪论,心身疾病（心理生理疾病）：一组与精神紧张有关的躯体疾病。定义有狭义和广义之分 狭义的心身疾病是指：“即使不是完全，至少部分是由心理因素引起的躯体疾病。” 广义的心身疾病是指以心理社会因素为主要致病因素的躯体性疾病和躯体功能障碍的总称（如：支气管哮喘、糖尿病、高血压、胃溃疡）,2019/5/3,5,第一章 绪论,精神病（医）学的分支： 社会精神病学（精神病学的流行学） 跨文化精神病学 司法精神病学 特殊人群精神病学（儿童、老年、妇女） 精神病理学 生物精神病学,2019/5/3,6,第一章 绪论,1952年氯丙嗪问世，开创精神疾病药物治疗的先河 与精神活动密切相关的6大中枢神经递质：
3、多巴胺（DA） 去甲肾上腺素（NE） 5-羟色胺（5-HT） 乙酰胆碱（ACh） -氨基丁酸（GABA） 谷氨酸（Glu）,2019/5/3,7,病因：大多数精神疾病没有明确的病因与发病机制，也无明显的体征和实验室指标异常 素质因素：早年的、与发病时间远隔的有害因素（形成易感素质），如个人内在的躯体素质与心理素质 促发因素：后来的、与发病时间接近的有害因素，如遗传与环境因素,第一章 绪论,2019/5/3,8,精神障碍分类的意义： 促进相互交流 合理的治疗与预防 预测疾病的转归 精神障碍分类的基轴（特点）：因其无法全部贯彻病因学分类的原则，故主要是依据症状表现进行分类,第二章 精神障碍的分类与
4、诊断标准,2019/5/3,9,精神科诊断过程（纵向+横向诊断）： 纵向比较：与其过去一贯表现相比较 横向比较：与大多数正常人相比较 注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 精神症状是否存在、性质、频度、持续时间和严重程度,第二章 精神障碍的分类与诊断标准,2019/5/3,10,精神障碍的诊断标准： 包括两个主要部分：内涵标准和排除标准 分为四大板块：症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准。其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状 常用的精神障碍分类系统： 疾病及有关健康问题的国际统计分类（ICD-10） 美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV） 中国精神疾病分
5、类及诊断标准（CCMD-3）,第二章 精神障碍的分类与诊断标准,2019/5/3,11,精神障碍的多轴诊断（DSM-IV）： 轴I：临床障碍（临床综合征） 轴II：人格障碍和发育障碍（精神发育迟滞） 轴III：躯体疾病状况 轴IV：心理社会和环境问题 轴V：全面功能评估（社会功能的大体评估）,第二章 精神障碍的分类与诊断标准,2019/5/3,12,CCMD-3分类（10大类）： 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症（分裂症）和其它精神病性障碍 3 情感性精神障碍（心境障碍） 4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍
6、 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其它精神障碍和心理卫生情况,第二章 精神障碍的分类与诊断标准,2019/5/3,13,精神症状的特点： 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现，难以通过转移令其消失 症状的内容与周围客观环境不相称 症状出现多伴有痛苦体验 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害,第三章 精神障碍的症状学,2019/5/3,14,精神状况检查 一般表现：意识状态、定向力、与周围的接触、日常生活能力 认知活动：感知觉（错觉、幻觉、其它）、思维活动（思维联想、逻辑、内容）
7、、智能（抽象概括、计算力、记忆力）、自知力 情感活动 意志行为活动 不合作病人的精神检查 一般外貌：意识、仪表衣着、接触合作、食眠 言语：有无自发言语、模仿或持续言语 面部表情：呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑、恐惧 动作行为：增多或减少，特殊性，目的性,第三章 精神障碍的症状学,2019/5/3,15,感觉：客观事物的个别属性在人脑中的直接反应 知觉：客观事物的各种属性在人脑中的综合反应 感觉障碍： 感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高-神经症 感觉减退：对外界一般刺激的感受性减低，对强烈的刺激感觉轻微（抑郁、木僵和意识障碍）或完全不能感知（感觉缺失-癔症） 内感性不适：躯体内部产生的各种不
8、舒适或难以忍受的异样感觉。性质难以描述，没有明确的局部定位-神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍,2019/5/3,16,知觉障碍： 错觉：对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生 幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉 根据幻觉所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉 按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉 按幻觉产生的条件分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍,2019/5/3,17,幻听：最常见的幻觉
9、。分为非言语性和言语性幻听。后者最多见，常具有诊断意义-评论性、议论性和命令性幻听 幻视：常见于谵妄状态，形象生动鲜明，具恐怖性质。意识清晰时多见于精神分裂症 幻嗅：患者闻到一些难闻的气味，产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害 幻味：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症 幻触：患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神病 内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。常伴其它妄想，多见于精神分裂症及抑郁症,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍
10、,2019/5/3,18,按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉 真性幻觉：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的 假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官而获得,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍,2019/5/3,19,按幻觉产生的条件分： 功能性幻觉：一种伴随现实刺激而出现的幻觉，即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉（涉及一个感官），多见于精神分裂症或心因性精神病 反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另
11、一感官的幻觉（涉及两个感官）， 见于精神分裂症 入睡前幻觉：出现在入睡前，闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视。与睡梦时的体验相近似 心因性幻觉；在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍,2019/5/3,20,感知综合障碍：对客观事物的部分属性产生歪曲了的知觉（对客观事物的整体感知是正确的） 视物变形症：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症；比实际缩小称为视物显小症 空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变 时间感知综合障碍：患者对时间的快慢
12、出现不正确的知觉体验 非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，对此患者具有自知力 人格解体：患者感到自己的整个躯体或个别部分发生了变化甚至畸形，对自我体验到一种陌生感和空虚感,第三章 精神障碍的症状学 （一）感知觉及其障碍,2019/5/3,21,思维：人脑对客观事物间接概括的反映，通过言语或文字来表达，是人类认知活动的最高形式 正常人的思维有以下特征：目的性；连贯性；逻辑性；实践性 思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍 1. 思维形式障碍：包括思维的量和速度的变化；思维联想过程障碍；以及思维逻辑障碍 思维奔逸：又称观念飘忽，联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。表现说话
13、增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），可有音联、意联，多见于躁狂症 思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓，多见于抑郁症,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,22,思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单-精神分裂症、脑器质性、精神发育迟滞 思维散漫：思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，东拉西扯，回答不切题 思维破裂：意识清楚情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑。严重时言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌，多见
14、于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯 病理性赘述：思路的障碍。思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，进行速度缓慢但不离题，最后能到达预定的终点-癫癎、脑器质性、老年性 思维中断（阻滞）：意识清晰时无外界原因，思考进程中思维突然中断。若患者认为其思维被某种外力夺走，则为思维被夺-精神分裂症,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,23,2019/5/3,24,2019/5/3,25,思维插入：患者体验到不属于自己的思维强行进入其脑中，不受他的意志所支配。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性
15、思维。异己性，出现消失突然-精神分裂症 思维化声（鸣响）：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到-精神分裂症。声音来自心灵或脑内（化声），来自外界（鸣响） 思维扩散和思维被广播：患者体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，自己的思想与人共享，毫无隐私为思维扩散。如果思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播-精神分裂症 病理性象征性思维：属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解-精神分裂症 语词新作：概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。自创新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念-精神分裂症青春型 逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无
16、根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解-精神分裂症、偏执狂,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,26,2. 思维内容障碍：包括妄想、超价观念和强迫观念 强迫观念（思维）：在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没必要但无法摆脱。可表现强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑。强迫性思维常伴有强迫动作，见于强迫症。与强制性思维区别在于思维是否是异己的 超价观念：意识中占主导地位的错误观念，发生一般有事实根据。片面而偏激，但逻辑推理不荒谬。内容与切身利益有关，有强烈情感色彩，明显影响行为。与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容
17、较符合客观实际-人格和心因性障碍 妄想：一种病理性的歪曲信念。在意识清晰状况下，病态推理和判断的结果。有以下特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,27,妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想 原发性妄想：突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想
18、心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。是精神分裂症的特征性症状 继发性妄想：发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等-多种精神疾病 按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性 临床通常按妄想的主要内容归类，常见如下：,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,28,被害妄想：最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等-精神分裂症和偏执性精神病 关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的，常与被害
19、妄想伴随出现，主要见于精神分裂症 物理影响妄想（被控制感）：患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制-精神分裂症 夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔-躁狂症、精神分裂症、器质性精神病。 钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休-精神分裂症,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,29,罪恶妄想：患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有
20、余辜-抑郁症、精神分裂症 疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。严重时认为“自己内脏腐烂、脑子变空、血液停滞”，称之为虚无妄想-多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍 嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇-精神分裂症、更年期精神障碍 思维被洞悉感（内心被揭露感）：患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但不一定清楚是通过什么方式被人知道的-精神分裂症,第三章 精神障碍的症状学 （二）思维和思维障碍,2019/5/3,30,注意：个体的精神活动集中地指向于一定对
21、象的过程 主动注意（随意）：由外界刺激引起的定向反射。被动注意（不随意）：由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需任何努力就能实现 注意通常是指主动注意而言。注意障碍有以下表现： 注意增强：为主动注意的增强。如有妄想观念的患者；有疑病观念的患者-神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等 注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致-神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征 注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降-神经衰弱、脑器质性精神障碍、意识障碍 注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换-躁狂症。 注意
22、狭窄：指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物-意识障碍或智能障碍,第三章 精神障碍的症状学 （三）注意和注意障碍,2019/5/3,31,记忆：为既往事物经验的重现，包括识记、保持、再认及回忆四个基本过程。 识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。 Ribot定律：越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。 记忆增强：病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来-躁狂症和
23、偏执状态 记忆减退：记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。轻者表现为回忆的减弱，严重时远记忆力也减退-痴呆、正常老年人,第三章 精神障碍的症状学 （四）记忆和记忆障碍,2019/5/3,32,遗忘：部分或全部地不能回忆以往的经验。顺行性遗忘：紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，因意识障碍而导致识记障碍-脑震荡。逆行性遗忘：回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件-脑外伤、脑卒中后 错构：记忆的错误。对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移-痴呆、慢性酒中毒 虚构：由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构患者有严重的记
24、忆障碍，其内容常变化，且易受暗示影响-痴呆 柯萨可夫综合征（遗忘综合征）：虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现-慢性酒中毒、颅脑外伤后脑器质性 界限性（心因性）遗忘：对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，常与这一阶段发生的不愉快事件有关-癔症,第三章 精神障碍的症状学 （四）记忆和记忆障碍,2019/5/3,33,智能：复杂的综合精神活动的功能，反映个体在认知活动方面的差异。对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。智能障碍分为精神发育迟滞及痴呆 精神发育迟滞：先天或围生期或在生长发育成熟前（18岁前），大脑的发育由于各种致病因
25、素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随年龄增长其智能明显低于正常同龄人 痴呆：一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，没有意识障碍，其发生具有脑器质性病变基础。临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，伴精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小，可分为全面性痴呆及部分性痴呆,第三章 精神障碍的症状学 （五）智能和智能障碍,2019/5/3,34,全面性痴呆：大脑的病变为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，影
26、响患者全部精神活动，常出现人格改变，定向力障碍及自知力缺乏。可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等 部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期 假性痴呆：在强烈的精神创伤后可产生类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好，可见于癔症及反应性精神障碍 刚塞综合征（心因性假性痴呆）：对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，但对某些复杂问题反而能正确解决 童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征 抑郁性假性痴呆：严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情
27、况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期症状，抑郁消失后智能完全恢复,第三章 精神障碍的症状学 （五）智能和智能障碍,2019/5/3,35,定向力：一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。 对周围环境的定向力：时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系 自我定向：包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识 定向障碍：对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时。定向力障碍是意识障碍
28、的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍，如酒中毒性脑病 双重定向：对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释,第三章 精神障碍的症状学 （六）定向力,2019/5/3,36,自知力：又称领悟力或内省力，指患者对自己精神疾病认识和判断能力 临床一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复 临床将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一 自知力缺乏是精神病特有的表现,第三章 精神障碍的症状学 （七）自知力,2019/5/3,37,情感
29、和情绪：个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验 心境：一种较微弱而持续的情绪状态，为一段时间内个体精神活动的基本背景 情感障碍：三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变,第三章 精神障碍的症状学 （八）情感和情感障碍,2019/5/3,38,1. 情感性质的改变 情感高涨：情感活动明显增强。病态喜悦，自我感觉良好，与环境不相符的过分愉悦。表现可理解、带有感染性，易引起周围人的共鸣-躁狂症；表现不易理解、自得其乐的欣快-脑器质性疾病或醉酒状态 情感低落：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉前途灰黯，严重时悲观绝望，自杀。伴思维迟缓、动作减少及生理功能抑制-抑郁症 焦虑：
30、缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴自主神经功能紊乱症状。严重惊恐发作，常体验到濒死感、失控感-焦虑症、恐怖症及更年期 恐惧：面临不利或危险处境时的情绪反应。表现紧张、害怕、提心吊胆，伴明显自主神经功能紊乱症状，常逃避-恐怖症,第三章 精神障碍的症状学 （八）情感和情感障碍,2019/5/3,39,2. 情感波动性的改变 情感不稳：情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动至另一极端，喜怒无常，变幻莫测-脑器质性精神障碍 情感脆弱：外界轻微刺激甚至无明显外界因素影响下，情绪容易起波动脑动脉硬化性精神病、癔症 情感淡漠：对外界刺激
31、缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。对周围发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏-单纯型及慢性精神分裂症。 易激惹性：剧烈但持续较短的情感障碍。一遇到刺激或不愉快的情况，即使极为轻微，也很容易产生一些剧烈的情感反应-疲劳、癔症、人格障碍、躁狂,第三章 精神障碍的症状学 （八）情感和情感障碍,2019/5/3,40,3. 情感协调性的改变 情感倒错：情感反应与当时外界刺激及病人的思维内容不相协调-精神分裂症 表情倒错：情感体验与外在表情间不协调或完全相反-精神分裂症 矛盾情感：同一病人对同一事件同时产生两种相反的、相互矛盾的情感体验-精神分裂症 情感幼稚：成人的情感
32、反应如同小孩，变得幼稚、缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩-癔症或痴呆,第三章 精神障碍的症状学 （八）情感和情感障碍,2019/5/3,41,意志：人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。常见的意志障碍有： 意志增强：意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性 意志减弱：意志活动减少。动机不足，缺乏积极主动性及进取心，意志消沉，严重时日常生活懒于料理-抑郁症、慢性精神分裂症 意志缺乏：意志活动缺乏。对任何活动缺乏动机、要求，处于被动状态，处处需别人督促和管理。严重时本
33、能要求也没有，行为孤僻、退缩，常伴情感淡漠和思维贫乏-精神分裂症晚期衰退、痴呆 犹豫不决：遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，更是不能作出选择和决定 矛盾意向：同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感,第三章 精神障碍的症状学 （九）意志和意志障碍,2019/5/3,42,动作：简单的随意和不随意行动。行为：有动机、有目的而进行的复杂随意运动。常见的动作行为障碍有：1. 精神运动性兴奋：动作和行为增加，分为协调性和不协调性 协调性精神运动性兴奋：动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，并和环境密切配合。行为有目的，可理解，整个精神活动协调-躁狂症 不协调性精神运动兴
34、奋：言语动作增多与思维及情感不相协调。动作单调杂乱，无动机及目的性，难以理解，精神活动不协调，与外界环境不配合-精神分裂症（紧张型的兴奋、青春型的行为和装相）、谵妄,第三章 精神障碍的症状学 （十）动作、行为和行为障碍,2019/5/3,43,2.精神运动性抑制：行为动作和言语活动的减少 木僵：动作行为和言语活动的完全抑制或减少，重者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便-严重抑郁症、反应性及脑器质性精神障碍。严重的木僵见于精神分裂症紧张型 蜡样屈曲：在木僵基础上出现，患者的肢体
35、任人摆布，即使是不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动，意识清楚，病好后能回忆，如“空气枕头”-精神分裂症紧张型 缄默症：缄默不语，不回答问题，有时可以手示意-癔症及精神分裂症紧张型 违拗症：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗；若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称作被动违拗-精神分裂症紧张型,第三章 精神障碍的症状学 （十）动作、行为和行为障碍,2019/5/3,44,3. 刻板动作：患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现-精神分裂症紧张型 4. 模仿动作：患者无目的地模仿别人的动
36、作，常与模仿言语同时存在-精神分裂症紧张型 5. 持续动作：当周围人向病人提出新的要求后，病人仍然重复地做刚才所作的动作，常与持续言语同时存在 6. 作态：患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情，如做怪相、扮鬼脸等-精神分裂症青春型,第三章 精神障碍的症状学 （十）动作、行为和行为障碍,2019/5/3,45,意识：对周围环境及自身的认识和反应能力。大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识是起着重要作用 当意识障碍时精神活动普遍抑制，表现为：感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；思维变得迟钝、不连贯；理解困难，判断能力降低；情
37、感反应迟钝、茫然；动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；出现定向障碍，对时间、地点、人物定向不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认 意识障碍可表现为意识清晰度的降低，意识范围缩小及意识内容的变化,第三章 精神障碍的症状学 （十一）意识和意识障碍,2019/5/3,46,嗜睡：意识清晰度水平降低较轻微。在安静睡眠，受刺激后立即醒转，并能正常交谈，刺激消失又入睡-功能性及脑器质性疾病 意识混浊：意识清晰度轻度受损。反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。生理反射存在，可出现原始动作-躯体疾病所致精神障碍 昏睡：意识
38、清晰度水平更低，环境及自我意识丧失，言语消失。仅强痛刺激有防御性反射，生理反射减弱，深反射亢进，病理反射阳性，可出现不自主运动及震颤 昏迷：意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引起反应，生理反射消失，引出病理反射-严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期,第三章 精神障碍的症状学 （十一）意识和意识障碍,2019/5/3,47,朦胧状态：意识范围缩窄，同时伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，有相对正常的感知觉，协调连贯的复杂行为，但除此范围外的事物都不能正确感知判断。联想困难，表情呆板或迷惘，定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想。突发突止，反复发作，持续时间短，事后遗忘或部分遗
39、忘-癫癎性精神障碍、脑外伤、癔症 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，内容多生动而鲜明，具形象性、恐怖性，产生紧张、恐惧情绪反应，不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，片断妄想。定向力全部或部分丧失，昼轻夜重。意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘-躯体疾病及中毒所致精神障碍 梦样状态：在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验。患者完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好象清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续时间较，常见于感染中毒性精神障碍和癫癎性精神障碍,第三章 精神障碍的症状学 （十一）意识和意识障碍,2019/5/3,48,幻觉妄想综合征：以幻觉为
40、主，在幻觉基础上产生妄想。特点是幻觉和妄想密切结合而相互依从、相互影响-精神分裂症 精神自动综合征：意识清晰状态下产生，包括假性幻觉、被控制感、被揭露感、强制性思维及系统性的被害妄想、影响妄想等相互联系。特点是所有病态体验为异己感、被外力控制感、强制感、为外力所影响，不属于自己的体验-精神分裂症、器质性脑病 情感综合征：以情感障碍为主的一种综合征。躁狂状态时为情感高涨、思维奔逸和活动增多三主症；抑郁状态时为情绪低落、思维迟缓和运动性抑制三主症 紧张综合征：因病人全身肌紧张力增高，包括紧张性木僵及紧张性兴奋-精神分裂症紧张型,第三章 精神障碍的症状学 （十二）常见精神症状综合征,2019/5/3
41、,49,遗忘综合征（科萨可夫综合征）：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，特点是近记忆力障碍（近事遗忘）、时间定向力障碍、虚构症。无意识障碍，智能相对完好-慢酒中毒、颅脑损伤、脑器质性 急性脑病综合征(谵妄)：起病急骤、症状鲜明、持续时间较短。主要为各种阶段的意识障碍，昼轻夜重。感知觉障碍常见，如错觉、幻觉（幻视），可伴不协调性运动性兴奋、类躁狂或抑郁状态感染、术后、急性器质性疾病、急性应激 慢性脑病综合征（痴呆）：不伴意识障碍，主要为痴呆表现，明显的人格改变和遗忘综合征-慢性器质性疾病 脑衰弱综合征：易感疲倦虚弱，思维迟钝、注意力不集中，情绪不稳或情感脆弱，常伴头痛头晕
42、、感觉过敏、虚汗、心悸、睡眠障碍等-器质性精神障碍、慢性器质性疾病过程中,第三章 精神障碍的症状学 （十二）常见精神症状综合征,2019/5/3,50,器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍 脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。 包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎等所致精神障碍 脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，二者不能截然分开 精神疾病通常分为“器质性” 和“功能性”精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对的、有条件的,第四章 脑器质性精神障碍,2019/5/3,51,脑部局灶性损害所致精神障碍 额叶：
43、人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快，或表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，定向障碍，自知力受损，智力无损害 顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症 颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍 枕叶：复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉，误诊癔症 胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以智能缺损为主 间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退,第四章 脑器质性精神障碍,2019/5/3,52,阿尔茨海默病（AD）：病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床
44、上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 发病率与年龄呈正相关，女性多于男性 65岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用,第四章 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病-AD,2019/5/3,53,临床表现:起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解。临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度 轻度：近记忆障碍常为首发及最明显症状，
45、有时间定向障碍，计算能力减退，思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。人格改变出现早，缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹,第四章 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病-AD,2019/5/3,54,中度：不能独自生活。日益严重的记忆障碍，丢三落四，忘记刚发生的事情、家庭住址及亲友姓名。出现错构和虚构。远记忆力受损，出现时间、地点定向障碍定向障碍。言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，
46、基本生活料理也需家人督促或帮助。 精神和行为障碍较突出：情绪波动不稳，找不到物品而疑被偷窃，强烈的嫉妒心而疑配偶不贞；可伴片段的幻觉；睡眠障碍，白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，拾捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；可有本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为,第四章 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病-AD,2019/5/3,55,重度：记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，只有自发言语，内容单调或不可理解的声音，最终丧失语言功能。活动逐渐减少，并丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮
47、反射。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。 病程呈进行性，一般经历8-10年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,第四章 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病-AD,2019/5/3,56,诊断与鉴别诊断：根据临床表现做出痴呆诊断，对病史、病程特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查等进行综合分析，排除其它原因引起的痴呆，才能诊断 治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担 非药物治疗：维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境 药物对症治疗：AchE 抑制剂（多拉哌齐）、石杉碱-甲可改善记忆障碍；抗精
48、神病药物科对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为；抗抑郁药用于伴抑郁者；维生素E 有抗氧化作用，对病情有帮助,第四章 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病-AD,2019/5/3,57,血管性痴呆（VD）：由于脑血管病变导致的痴呆，旧称多发性梗死型痴呆 发病率与年龄有关，男性多于女性。危险因素与卒中类似，如高血压、冠脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等 临床表现：意识障碍为主（谵妄、急性脑病综合征），可有思维、情感、行为及智能障碍（岛状、网眼样） 与AD鉴别：指南下册p645 治疗：对VD危险因素的预防和治疗可减少其发病率；治疗能防止VD病情继续恶化，改善病情；对伴发精神症状和
49、行为障碍者应给予相应的治疗,第四章 脑器质性精神障碍 （二）血管性痴呆-VD,2019/5/3,58,临床表现 1急性精神障碍：意识障碍；易疲劳、精神萎靡、行为冲动，可谵妄、记忆障碍：脑外伤后遗忘 2慢性精神障碍：智能障碍；人格改变；脑外伤后精神病性症状；脑震荡后综合征 治疗：急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状，对尚有意识障碍者应慎用精神药物,第四章 脑器质性精神障碍 （三）颅脑外伤所致的精神障碍,2019/5/3,59,病毒性脑炎：病毒直接感染，急性或亚急性起病，病前可有上呼吸道或肠道感染史，可伴脑膜刺激征，精神症状可以是首发和主要症状，癫癎发作（全身性）常见。
50、实验室检查，抗病毒治疗 脑膜炎（化脓性、结核性）、脑脓肿 梅毒所致精神障碍：神经精神症状多样化，无特异性。麻痹性痴呆（感染后15-20 年内出现，发生痴呆时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；脊髓痨（脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩）；阿罗瞳孔（瞳孔对光反射消失而调节反射存在）,第四章 脑器质性精神障碍 （四）颅内感染及梅毒所致的精神障碍,2019/5/3,60,躯体疾病所致精神障碍：由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等 不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同临床特征： 精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，时间上有先后关系 躯体疾病常引起意识障碍；急性期迁延或慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变；各期均可叠加精神病性、情感及神经症症状 精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状 治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转,
