1、陕 西 省 高 校 学 生 及 家 庭 情 况 调 查 表学 校 ： 院 （ 系 ） ： 专 业 ： 年 级 ： 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族身 份 证号 码政 治面 貌入 学 前户 口 城 镇 农 村家 庭人 口 数毕 业学 校个 人特 长学 生本 人基 本情 况孤 残 是 否 单 亲 是 否 烈 士 子 女 是 否详 细 通 讯 地 址家 庭通 讯信 息 邮 政 编 码 联 系 电 话 区 号 +号 码姓 名 年 龄 与 学 生关 系 工 作 （ 学 习 ） 单 位 职 业 年 收 入（ 元 ） 健 康状 况家庭成员情况影 响家 庭经 济状 况有 关信 息家 庭 人 均 年 收
2、入 （ 元 ） 。 学 生 本 学 年 已 获 资 助 情 况 。家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 ： 。 家 庭 遭 受 突 发 意 外 事 件 ： 。家 庭 成 员 因 残 疾 、 年 迈 而 劳 动 能 力 弱 情 况 ： 。家 庭 成 员 失 业 情 况 ： 。 家 庭 欠 债 情 况 ： 。其 他 情 况 ： 。签章学 生本 人学 生家 长或监 护 人学 生 家 庭所 在 地 乡镇 或 街 道民 政 部 门该 生 家 庭 经 济 是 否 困 难 ：经 办 人 签 字 ：单 位 名 称 ：（ 加 盖 公 章 ）年 月 日详 细 通 讯 地 址民 政 部门 信 息 邮 政 编 码
3、联 系 电 话 区 号 +号 码陕 西 省 高 校 家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表学 校 ：姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族身 份 证号 码 政 治 面 貌家 庭 人 均年 收 入 元学 院 系 专 业学 生本 人基 本情 况年 级 班 在 校 联 系 电 话学 生陈 述申 请认 定理 由 学 生 签 字 ： 年 月 日注 ： 可 另 附 详 细 情 况 说 明 。 A 家 庭 经 济 一 般 困 难 B 家 庭 经 济 特 殊 困 难 民主评议推荐档次C 家 庭 经 济 不 困 难 陈述理由评 议 小 组 组 长 签 字 ：年 月 日认定决定院(系 )意见经 评 议 小 组 推 荐 、 本 院 （ 系 ）认 真 审 核 后 同 意 评 议 小 组 意 见 。 不 同 意 评 议 小 组 意 见 。 调 整 为 ：。工 作 组 组 长 签 字 ：年 月 日学 校学 生资 助管 理机 构意 见经 学 生 所 在 院 （ 系 ） 提 请 ， 本 机 构 认 真 核 实 ， 同 意 工 作 组 和 评 议 小 组 意 见 。 不 同 意 工 作 组 和 评 议 小 组 意 见 。 调 整 为 ：。负 责 人 签 字 ：年 月 日（ 加 盖 部 门 公 章 ）
