1、如何用中医理论 指导临床,2019/5/1,2,急诊医学目前已经被世界的医学界承认为独立的一门学科。它集院前救护、急救、危重病监护和生命支持等为一体，有其独特的学科特点和发展规律。中医界参考现代医学的做法，将中医急诊学作为一个独立的学科提出来，有利于中医学的发展。,前言,几千年来，中医学形成了完整系统的理论体系，在没有现代医学介入的漫长年代中，它在救治急危重症、保障中华民族的生命健康等方面起着不可磨灭的作用。没有急症就没有源远流长的中医学。中医急症是中医学精华之所聚。,2019/5/1,3,前言,扁鹊治虢太子尸厥立应而苏，华佗创制麻沸散，剖腹涤肠，内经所立暴、卒、厥、死诸症，更有伤寒杂病论中：
2、“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，又如中风、历节、惊悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的论述，无一不是急症、危症、险症。,2019/5/1,4,前言,可以说，一部中医学发展史就是中医急症的发展史。因此学习中医急症学，必须首先学习中医学基础。此外，由于急诊医学自身的特点，也有其独特的学习和研究方法。从以下几方面讨论：,2019/5/1,5,2019/5/1,6,孔子云：温故而知新。没有继承就没有创新。任何一门学科和技术，开始都是模仿，后来才是创新和提高。中医学也不例外。中医急症的大家任继学先生在悬壶漫录中说：没有完整、系统地继承中医药理论，就不会对疾病有一个正确的认识，也就不会有理想的疗效。就会形
3、成无源之水、无本之木的理论。,一 系统继承中医理论,2019/5/1,7,所谓全面系统，就是从基础理论到临床各科，从中药、方剂到诊断和治疗，从内、难、伤寒到温病，从本草到针灸和外治法等等，完整地将古人的经验和理论继承下来。下列书是必读的中医基础理论；病机19条；临床常用的方剂；伤寒论；金匮要略；温热经纬；中药学。,2019/5/1,8,学习中医学，必须强调学习方法。开始必须死记硬背，打好基本功。如中药的性味归经，汤头歌诀不仅要背组成，也要背剂量、适应症和加减法。不仅初学者要练童子功，多年的临床医生也要学而时习之，把以前没有打好的基础补回来。,2019/5/1,9,中医术语有其特定的意义，在临床
4、中必须把病人的四诊所得总结归纳为中医术语，才能根据四诊进行辨证。如饮食的术语；寒热定性；如虚实定位，再如辨别是“虚坐努责”还是“里急后重”，一实一虚，天壤之别。假如中医术语运用不规范，辩证就会错误，效果可想而知。,二 规范中医术语,2019/5/1,10,望而知之谓之神。望诊是医生接触到病人首先应该完成的，但临床往往最容易被忽视。医生从病人的神态、形体和某些特征性表现，可以了解疾病的性质与轻重。望诊的内容包括望神、色、体形、姿态和望舌等。精气充盛则神旺，精气虚衰则神疲。,三 客观收集四诊,望诊,如肿瘤病人恶病质时的精神萎靡，慢性肾功能不全时面色晄白，失血性休克时面色苍白，重症肺心病时面色黎黑，
5、急性左心衰时大汗、烦躁和端坐呼吸等。此外望诊还可识别病人隐瞒的病史，如吸毒患者皮肤的针眼等。望舌是中医学重要的诊断方法，对于定位、定性和判断疾病的预后具有重要的意义。,2019/5/1,11,闻诊,闻诊也常被忽视。难经曰：闻而知之者，闻其五音，以别其病。如临床的咳嗽病人，可以根据病人咳嗽的声音判断虚实。如咳嗽洪亮为实，咳声不扬为虚（如麻黄汤证 、桂枝汤证、参苏饮证）。,2019/5/1,12,2019/5/1,13,问诊,临床医生最为熟悉问诊，应根据专业知识判断病人所说究竟为何症。如临床经常有病人将气短说成气促者；再如病人说大便干，如果不求甚解，记录为大便干结，就大错特错了，因还有大便初硬后软
6、或者稀溏者，前者为腑实，后者为气虚（华西大便阻塞病案举例）。,切诊,切诊包括切脉和切肌肤。切脉对分辨疾病的原因，推测疾病的原因，推测疾病的变化，识别寒热虚实的真假，有一定的临床意义。但切脉必须与望闻问相互参照，不能把切脉神秘化，以脉诊代替四诊，盲目夸大其诊断意义。,2019/5/1,14,2019/5/1,15,治病必须求本。本，就是疾病的本质。正确认识人体整体和局部的关系，是辨证求本的前题。祖国医学认为人体是一个统一的有机整体。因此在辨证论治的过程中，不能孤立地、片面地去观察疾病症状。在治疗上重视元气为本，强调人体本身抵抗力、修复力等内在因素的作用。,四 辨证求本,辨证求本,如热病后期，气阴
7、两伤，热邪未尽，不可一味清热，需用竹叶石膏汤，兼以益气养阴。在邪实时，驱邪可以扶正，如曾治疗87岁老妪三叉神经眼支坏疽性带状疱疹，使用龙胆泻肝汤3剂而愈，即体现驱邪扶正。扶正与驱邪为矛盾的两个方面，临床应用要抓住主次，不可为了强调正气而延误了治疗时机。伤寒论中急下存阴，如急性坏死性胰腺炎就数此例。,2019/5/1,16,辨证求本,辨虚实真假是辨证求本的重要内容。如临床常见的口干，若有发热、口干喜饮、大便干结、舌苔干燥少津，或有热病伤津液的病史，则可辨证为实热或者热盛伤阴。但如果口干不喜饮，舌苔有津液，则可能为气虚津液不能上承所致。此时使用沙参麦门冬汤可能无效，使用补中益气汤效果更好。,201
8、9/5/1,17,辨证求本,辨寒热真假也是辨证求本的内容之一。中医有热深厥亦深的论述，有“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此为鉴别寒热真假的条文（伤寒论第11条）,2019/5/1,18,2019/5/1,19,由于急症的特点是起病急骤、变化迅速所以要求我们在最短的时间内收集四诊，迅速判断病情，抓住疾病的主要矛盾，准确辨证，果断处理，用药直达病所。孙思邈谓“医者曰行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”所谓心小胆大，一要谨慎仔细辨证，二要果断大胆用药，二者缺一不可！中医治疗急症，尤当如斯。,五 急症用药,2019/5/1,20,在治疗急危重症时，
9、症状往往表现多端，如急性脑出血患者，病人有昏迷、痰声漉漉、小便失禁、口舌歪斜、肢体偏瘫、大便干结、或烦躁不安，或呕吐咖啡色液体，或肢体抽搐。此时应辩中风中脏腑，又要区别是闭证还是脱证。,2019/5/1,21,如治疗支气管扩张大咯血孕妇，由于怀孕不能使用垂体后叶素而求助于中医治疗；其咯血来势凶猛、咯血量大、血色鲜红，且舌红、脉数，大便干，辨证属里实热证，为实火迫血妄行，使用龙胆泻肝汤和咳血方，1付血少，3付血止。后安全生一8斤重男婴。,2019/5/1,22,再如曾治疗一系统性红斑狼疮患者，西医予激素和免疫抑制剂治疗，但是仍有手指关节疼痛，四肢不温，遇冷疼甚，皮色乌黑，若洗衣服接触冷水则疼痛剧
10、烈。辨证为寒凝血脉，使用乌附麻辛桂姜汤、阳和汤病情缓解。有时辨证准确，医生不敢将川乌、草乌、附子、干姜、桂枝、细辛、麻黄一起给病人用，仅仅选用黄芪桂枝五物汤或者当归四逆汤，这是病重药轻，所以选方也是需要临床多加磨练的。,2019/5/1,23,此外，医生一定要向病家仔细交代药物的煎煮和服用的方法，否则会直接影响疗效。如伤寒论中桂枝汤的煎服法。我们在临床用附子、乌头时一定要向病人交代先煎一个小时。甘草人参汤要每小时冷服50毫升，中风醒脑液要每6小时口服或鼻饲等。,2019/5/1,24,任继学教授在一次学术会议上讲：“中医在每个朝代都在进行现代化”，如果没有每个时代的现代化，就不会有今天的中医学
11、术和理论。内经时代、张仲景、金元四大家、清代的温病学派、以及清末民初的中西医汇通学派，都对中医学术的发展起到了积极的推动作用。,六 掌握现代科技方法,2019/5/1,25,如天津的王今达教授，采用菌毒并治、泻热通腑、益气扶正治法，大大降低了多脏器衰竭的病死率；有的医院在西医基础治疗之上采用通腑泄浊法，加以中药大柴胡汤为基础方化裁，以中西医结合方法救治重症胰腺炎，取得了比单纯西医治疗更好的疗效。,2019/5/1,26,对于重症肺心病感染、呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）、院内肺部感染等疾病，多年来我科一直在辨证的基础上采用宣肺化痰的法则
12、来促进痰液引流，或者通过培土生金、补益脾肺的法则来提高机体免疫力，这些措施确实起到了缩短住院周期以及呼吸机带机时间、减少并发症、降低治疗费用等作用。,2019/5/1,27,在危急重症的抢救中要积极采用现代科技方法，如呼吸机机械通气治疗呼吸衰竭、电击除颤、心外/心内起博抢救心脏骤停、食道调搏治疗心律失常等。采用现代科技方法并不是摒弃中医，而是扬长避短、留人治病、拓展中医治疗病种的范畴，以更好地发扬中医的优势，特别是当西医治疗遇到矛盾时，中医更应充分发挥其优势。,2019/5/1,28,如曾有一急性下壁心肌梗死的病人，出现度房室传导阻滞，同时合并短阵室性心动过速，用利多卡因则房室传导阻滞加重，心率只有30多次/分钟，若用异丙肾上腺素则出现室性心动过速，怎么办？我们使用生脉和参附注射液静滴，并辨证施治予以中药汤剂膈下逐瘀汤合人参山楂饮口服，终于使病人转危为安。,2019/5/1,29,中医药学是一个伟大的宝库，她为中华民族的繁衍作出了伟大的贡献。她有完整的理论，在同疾病作斗争的漫长年代里积累了宝贵的经验。中医可以治疗急症，但也要充分借鉴现代医学的技术和方法，取长补短。只要我们遵照科学规律，练好中医基本功，就能使中医药在急危重症的救治中发挥更好的作用。,结 语,
