1、,神经外科NEUROSURGERY主讲：丁艮晓,颅内压增高 Increased intracranial pressure,一 相关知识：1 颅 腔：半封闭的腔隙，成人容积恒定。约14001500毫 升。2 颅内容物：脑组织、血液、脑脊液。3 CSF循环：侧脑室室间孔三脑室导水管 四脑室中孔 侧孔 蛛网膜下腔 4 颅 内 压：颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床(ICP) 通过腰穿测得。颅内压正常值：成人 70200mmH2o（0.72.0Kpa)儿童 50100mmH2o（0.51.0Kpa),二 颅内压增高(Increased intracranial pressure)定义因颅腔内容物某
2、种体积增大，使颅内压持续性超过200mmH2O（2.0Kpa)，而产生的临床一系列生理及病理性改变，也称为颅内压增高综合症。 三 颅内压调节机制1 脑脊液的调节：当ICP 70mmH2O时，脑脊液分泌减少，吸收加快。当ICP 70mmH2O时，脑脊液泌加快，吸收减少。脑脊液占颅内容物10%。起主要作用。2 脑组织的调节：很小。3 血液的调节：血液占颅内容物211%。起部分作用。4 颅内压体积/压力关系曲线：（见图示) 四 颅内压增高的原因1 颅内占位性病变：肿瘤、血肿、寄生虫病，脓肿等。2 颅内容物体积增大：脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。3 颅腔容积变小：狭颅症、颅底畸形等。,五 颅内压增高的
3、病理生理（一）影响颅内压增高的因素1 年龄：婴幼儿及老年人病程较长。2 病变的生长速度：良性病变，病程相对较长。3 病变的部位：中线部位肿瘤，病程相对较短。4 伴随脑水肿的程度：炎性病变，病程较短。5 合并全身系统性疾病：尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。（二）颅内压增高的后果1 脑血流量减少：正常成人入颅血量1200ml/min。2 脑移位及脑疝：（见急性脑疝）3 脑水肿：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。4 库欣(Cushing)反应：5 胃肠功能紊乱及消化道出血：6 神经源性肺水肿：,六 颅内压增高的分类（一）按病因分类：1 弥漫性颅内压增高：弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。2 局灶性颅内压增高：
4、半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。（二）按病程分类：1 急性颅内压增高：外伤性急性血肿、高血压脑出血等。2 亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。3 慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。 七 颅内压增高的临床表现（一）颅内压增高“三主症”1 头痛：颅内压增高最常见的症状。2 呕吐：头痛最严重时出现的喷射状呕吐。3 视神经乳头水肿：颅内压增高的客观体征。（二）意识障碍：嗜睡昏迷死亡。（三）生命体征变化：Cushing反应。（四）其它：头晕、耳鸣、视力、外展神经麻痹、头颅增大等。,八 颅内压增高的诊断主要根据病史、神经系统体征及辅助检查。辅助检查：1 腰穿 2 颅平片 3 头颅CT4 头
5、颅MRI 5 DSA 九颅内压增高的治疗1 一般治疗： 保持呼吸道通畅，病人体位，饮补液量，观测瞳孔、意识、生命体征变化及二便情况（尿潴者留置尿管，避免高位灌肠，用缓泻剂）。2 病因治疗： 最根本的治疗方法。3 脱水治疗： 口服药（双氢克脲噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、安体舒通、50%甘油盐水等）肌注药(速尿）静脉用药（20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋白等）。4 激素治疗：临床常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等。,5 冬眠低温及亚低温疗法 环境温度 1820摄氏度 使用冬眠疗法 先给冬眠药后物理降温 密切观察病情 液体入量 不宜超过1500ml/日 预防并发症 防止低血压、冻伤和压疮等 终止冬
6、眠疗法 先停物理降温后停冬眠药6 氧疗：面罩吸氧、鼻导管吸氧及高压氧仓等。 7 其他治疗：止痛、镇静及抗癫痫等治疗，避免使用吗啡类药物。,急性脑疝urgent brain hernia,一 解剖知识,大脑镰及小脑幕图示,二 脑疝(brain hernia)的概念颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生理性改变，称脑疝。 三 脑疝的常见临床类型1 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）2 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） （见图示）3 大脑镰下疝（扣带回疝） 四 脑疝的临床表现1 小
7、脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障碍；病变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变（cushing反应）。,脑疝图示,2 枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现较晚。 五 脑疝的诊断主要依据临床症状、体征及辅助检查。 六 脑疝的治疗原则1 迅速静脉输注脱水药物；2 术前准备，急诊手术；3 姑息性手术：侧脑室外引流术；脑脊液分流术；减压性手术。 抢救治疗流程：（见图）,颅脑损伤craniocerebral trauma（总论）,一 颅脑损伤的分级（分型）1 Glasgow评分：是观察病人病情变化的指标。睁眼 语言 运动
8、自动 （4） 正确（5） 按令动作 （6）呼唤 （3） 错乱（4） 疼痛定位 （5）刺激 （2） 含糊（3） 疼痛躲避 （4）不能 （1） 发音（2） 去皮层 状态（3）不能 (1) 去脑僵直 （2）不能 (1)2 按Glasgow评分分型轻型：1315分中型： 812分 重型： 37分,3 按病情轻重分型轻型（1级）：昏迷在20分钟以内，有头痛、头晕 症状，神经系统及脑脊液检查无明显异常。主要指脑震荡（有或没有颅骨骨折）中型（2级）：昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血（SAH），无脑受压征。重型（3级）：
9、昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重，有明显神经统阳性体征及生命体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、脑干损伤、颅内较大血肿等。,头皮损伤,一 头皮挫伤 二 头皮擦伤 三 头皮血肿 四 头皮裂伤 五 头皮撕脱伤主要治疗原则：1 止血、抗休克、抗炎治疗 。 2 清创、缝合。 3 转移皮瓣或植皮。, 颅盖骨骨折,一 线形骨折主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断。一经确诊，应留院察，如果不伴有脑损伤及颅内血肿，一般不需特殊治疗。当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，应密切观察病情变化，以便及早发现颅内血肿。,凹陷性骨折机理（图示）,颅底骨折,一 分 类1 前颅底骨折 2 中颅底骨折 3 后颅底骨折 二 临床表
10、现：淤血斑颅神经损伤CSF漏。1 前颅底骨折：“熊猫眼”征、颅神经损伤、 CSF鼻漏。2 中颅底骨折 ：颞及耳后乳突根部皮下淤血、颅神经损伤(颅神经损伤常见）、 CSF耳 鼻漏。3 后颅底骨折：乳突根部及枕经交界处皮下淤血、后组（）颅神经损伤。,三 颅底骨骨折的诊断主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底 骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三 分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有 帮助。 四 颅底骨骨折的治疗绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察 有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性 颅脑损伤。治疗原则： 早期应用抗生素预防感染； 体位： 头稍高位，头偏向患侧； 禁止堵
11、塞、冲洗有脑脊液漏 鼻腔及外耳道，禁止经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、 擤鼻； 一般不主张做腰穿。,弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury),（一）概念：属于惯性力所致的弥慢性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑血质广泛性轴索损伤。病变分布于中线部位，大脑半球，体小脑，脑干。 （二）临床表现及头CT检查：受伤当时即昏迷，CT显大脑皮髓交界处，体，脑干，内事区或三脑室周围多个点状或小片状出血，脑室脑池受压缩小或消失，中线结构无移位。,原发性脑干伤(primary brain-stem injury),临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：
12、受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。头颅MRI检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体部位及范围。,下丘脑损伤（Hypothalamus Injury）,多与弥散性脑损伤并存，表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。如果以上症状在伤后晚期出现，则为继发性脑损伤所致。下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中
13、枢，因此临床表现复杂。,颅内血肿（Intracranial Hematoma）,分类： 硬脑膜外血肿按出血部位分类 硬脑膜下血肿脑内血肿急性血肿按血肿引起症状时间分类 亚急性血肿慢性血肿颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生，及时正确的治疗，可以直接影响患者的预后。,硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma),一 发生率及出血来源约占颅内血肿的30%。出血来源：主要是脑膜中动脉破 裂出血所致，部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致。 二 临床表现1 意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷（中间清醒期）；2 颅内压增高症状；3 脑疝表现。 三 诊断颅外伤史+临床表现+头颅CT检查。CT表现：骨板下梭 形高密
14、度影像。（见图示）四 治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要 慎重。,慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma) 一 形成机理中老年人，头部受轻度外伤后，桥静脉出血，周围 形成血肿膜，新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔， 血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗 出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。 二 特点及临床表现1 多发生于中老年人（50岁以上）；2 轻微外伤史或无头外伤史 ；3 慢性颅内压增高过程； 4 脑局灶性的症状与体征5 脑萎缩、脑供血不全表现：智力障碍、精神行为改变等。 三 诊 断颅外伤史+临床表现+头颅CT检查。
15、CT表现：骨板新 月形高密度影像。（见图示） 四 治疗 首选方法为钻孔冲洗引流术。,脑内血肿（Intracerebral Hematoma）,一 发生率及出血来源约占颅内血肿的10%。出血来源主要来自皮层内及深部血管破裂出血。 二 临床表现1 脑挫裂伤表现； 2 颅内压增高症状；3 脑疝表现。 三 诊 断 颅外伤史+临床表现+头颅CT检查。CT表现：脑组织内 见不规则高密度影像。（见图示） 四 治 疗1 血肿清除术 2 同 脑挫裂伤治疗,创伤性脑室内出血 (traumatic intraventricular hemorrhage),多由脑室邻近的脑内血肿破入脑室或室管膜下静脉破裂出血而致。病
16、情常较复杂严重，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。头颅CT：脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影（见图示），有助于确诊。治疗：脑室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流。,（五）昏迷病人的护理与治疗1呼吸道 ： 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。2头位与体位 ：头部升高15，定时翻身 。3营养 ：早期采用肠道外营养， 及时给场内营养。4. 尿潴留保留导尿。5. 促苏醒治疗。,（六）脑水肿的治疗1脱水疗法 ：常用的药物为甘露醇、呋塞米(速尿)及白蛋白等。2激素 皮质激素用于重型脑
17、损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜。常用地塞米松。3过度换气 适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。4 .其他： 氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。,（七）手术治疗 1开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合 术，使之成为闭合性脑损伤。2闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是 针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅 内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑 损害。,常用的手术方式有：1开颅血肿清除术 2去骨瓣减压术 3钻孔探查术 4脑室外引流术 5钻孔引流术 （八）对症治疗与并发症处理 主要针对高热、躁动、癫痫、消化道出血、尿崩及神经原性肺水肿等进行治疗。,
