1、烧 伤 (BURN),南昌大学第一附属医院 詹剑华 教授,目的要求,掌握烧伤面积的计算和深度估计 掌握现场急救、转送与初期处理措施 掌握烧伤早期休克的诊断和治疗 掌握烧伤全身感染的诊断 熟悉烧伤的治疗原则 了解烧伤严重性分度和并发症 了解吸入性损伤的诊断 了解电烧伤、化学烧伤的特点和处理原则,热 力 烧 伤,一 概 念,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤 通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤 其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等,二 病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于热源温度受热时间病人的机体条件：某些衰弱的病人
2、用4050的热水袋时，不慎即可造成三度烧伤；而小儿烧伤的全身反应，常比成人受相同面积(占体表%)和深度的烧伤后严重,病理生理变化的严重程度取决于烧伤面积的大小烧伤创面的深度,（一）局部改变,热力作用于皮肤或粘膜后，局部可形成水泡 , 严重的可使皮肤、甚至深部组织形成焦痂或炭化水泡是由于毛细血管通透性增高、血管内血浆样成分(蛋白质稍低)渗出到表皮与真皮之间所致小面积烧伤一般只有局部病变 , 没有全身性病理改变,（二）全身性反应,血容量减少多发生在面积较大、创面较深的烧伤 组织烧伤后的立即反应是体液渗出 , 伤后23小时最为急剧 , 8小时达高峰 , 一般持续3648小时随着体液的大量渗出机体有效
3、循环血容量的急剧减少可出现烧伤低血容性休克,引起血容量减少的原因大面积烧伤由于损伤部位毛细血管通透性增高 ,血浆成分丢失到组织间隙(第三间隙)、水泡内或体表外(水泡破裂后)，使血容量急剧减少严重烧伤后，除损伤处渗出外，其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加减少除了渗出，烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速，加重了脱水 从而更加重了机体血容量的减少,能量消耗和负氮平衡烧伤伤后机体能量消耗增加，分解代谢加速，而合成代谢降低，出现氮负平衡 红细胞破坏以三度烧伤和电烧伤为常见及严重 原因:红细胞的直接被破坏血管内凝血、红细胞沉积 红细胞形态和脆性改变 机体免疫力下降,三 伤情判
4、断,烧伤面积估计手掌法中国新九分法 烧伤深度识别三度四分法,（一）烧伤面积估计,手掌法五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计（见图示）。对小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便,手掌法图示,中国新九分法（见表1）成人男性： 119%1%19%（头面颈）29%（双上肢）39%（躯干加会阴）59%1%（双下肢及双臀）儿童：头面颈面积9%（12年龄）% 双下肢46%（12年龄）%成年女性：双臀为6% 双足6%,中国新九分法,（二）烧伤深度识别,皮肤的正常结构：皮肤是人体中最大的器官、成人皮肤的总面积约
5、为1.52.0平方米，重量约占人体重量的15%，厚度约0.54.0毫米，具有保护、分泌、排泄、调节体温和感受外界刺激等生理功能 皮肤由表皮和真皮组成，表皮可分为生发层、颗粒层、透明层及角质层；真皮又分为乳头层和网状层皮肤附件有：毛发、毛囊、皮脂腺和汗腺,皮肤解剖图,皮肤解剖图,三度四分法根据皮肤烧伤的深浅分为度、浅度、深度、度。深达肌肉、骨质者仍按度计算。临床上将度和浅度称为浅度烧伤，将深度和度称为深度烧伤（见图示）,浅烧伤,烧伤,深烧伤,深烧伤,深烧伤,烧伤,-烧伤,烧伤深度估计注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一 同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同其厚度不同（小儿、老年人及女性常将烧
6、伤深度估计偏浅） 烧伤原因不同，所致皮肤损伤的临床表现不一 （酸烧伤易估计偏深；碱烧伤易估计偏浅等） 皮肤的隔热作用较大，散热也慢（烧伤后，虽脱离热源，创面仍可加深；创面受潮受压或感染等也可使创面加深）,(三)烧伤严重性分度,轻度烧伤:TBSA 9%以下 中度烧伤:TBSA1029%;或 面积不足10% 重度烧伤: TBSA3049%; 或面积1019%; 或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者 特重烧伤: TBSA50%以上;或烧伤20%以上;或已有严重并发症.,吸入性损伤 *吸入性损伤是指热力或有毒烟雾、化学物质对呼吸系统所致的损伤。多发生于大面积，尤其是伴有
7、头面部烧伤患者 *吸入性损伤是烧伤病人的主要死亡原因之一 ,约有 60%的烧伤病人的死因不是烧伤本身而是烟雾吸入造成的肺损伤所致。吸入性损伤的发病率在 5% 35%之间 ,烧伤伴吸入性损伤者多器官功能衰竭的发生率高 ,不伴吸入性损伤时其发生率相对较低,吸入性损伤的临床分类轻度吸入性损伤：指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤中度吸入性损伤：指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤重度吸入性损伤：指支气管以下部位，包括支气管及肺实质的损伤,临床诊断 *相对密闭的环境中烧伤*面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤*鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状*剌激性咳嗽,痰中有炭未*声嘶、吞咽困难或疼痛*呼吸困难或(和)哮鸣*
8、X线检查，纤维支气管镜检查等有相应变化,四 烧伤临床分期,急性体液渗出期(休克期)*烧伤后体液渗出立即开始 , 2-3小时最为急剧 ,8小时高峰 , 48小时基本停止，严重烧伤甚至可达72。伤后2436小时后水肿液开始回收，尿量逐渐多，临床上称之为水肿回收期 *资料显示：TBSA40% , 12h可丧失血容量75%。故休克期如不正规补液 , 病人将发生休克*休克期渡过是否平稳将直接影响烧伤的病程发展,感染期*烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重 *烧伤感染常在伤后3d-3w发
9、生，多有两个感染高峰期第一个感染高峰期常发生于烧伤后37天水肿回收期 第二个感染高峰期常发生于烧伤后2-3W，多因烧伤创面坏死组织溶解、病原微生物及毒素的吸收所致,早期暴发性感染*多发生于大面积烧伤及延期复苏病人，3天内发生 , 急骤 , 死亡率极高 烧伤创面脓毒症 *细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、多出现出血点或坏死斑，进而细菌侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，痂下组织细菌量105/g ，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性 烧伤延期复苏*重度烧伤早期未得到及时或有效的补液治疗,入院时病人已出现休克或休克早期表现,修复期 *贯穿整个
10、烧伤愈合过程及愈合后一段时期(有文献报道从烧伤后第58天就开始) *包括创面修复期和功能修复期创面修复期：创面的愈合过程功能修复期各重要器官功能障碍的修复烧伤创面瘢痕的功能恢复：深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，应注重关节、功能部位的恢复性锻炼，一般需待36个月以后才考虑整形修复,五 烧伤治疗原则,早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键重视形态、功能的恢复,六 烧伤的现场急救,迅速脱离致伤源 *切忌奔跑呼叫：加重头面部烧伤及吸入性
11、损伤 *冷水冲淋或浸泡: 可降温 止痛 减少渗出 保护受伤部位：以防创面再污染或损伤 维持呼吸道通畅：给氧，气管插管或切开 建立有效的静脉输液通道，积极抗休克 及时处理复合伤：如开放性气胸、大出血等 镇静止痛: 剧痛时静脉用药，注意呼吸抑制 转送治疗：原则上就近急救,七 烧伤转送,转运原则*就近急救，以便及时治疗 *对需及时转送至条件好的医院进行救治的危重烧伤病人，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送,转送需要注意的方面 *保证输液通畅，减少休克发生的可能性 *保持呼吸道通畅，伴有吸入性损伤者，必要时行气管插管或切开 *留置导尿管，观察尿量。成人
12、最好保证80-100ml/h；小孩1ml/h.kg *注意创面简单包扎 *注意复合伤的初步处理 *注意患者保暖 *运输途中要尽量减少颠簸，以免加重病人休克,八 初期处理,创面处理，清创后创面包扎或暴露，对已有休克的病人待休克稳定后再清创 对已有严重的吸入性损伤者早行气管切开 建立有效的静脉输液通道，制订初步输液计划 留置导尿管，观察每小时尿量，必要时测尿比重 选用有效的抗菌药物，肌注破伤风抗毒血清TAT 对已影响肢体血运或呼吸的环状焦痂应及早施行切开减压,九 烧伤休克,烧伤休克的特点*烧伤休克属于低容量性休克 *休克兴奋期较长而明显。因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。表现为
13、精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压正常或偏高*休克期长。烧伤休克的发生时间与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长，一般为2天，严重者可至3天*有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症,烧伤休克的临床表现和诊断*脉搏（心率）增速，严重时可增至130次分以上，脉搏细弱，呼吸浅、快*尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志*口渴，是烧伤休克较早的表现 ，与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关 *烦躁不安，恶心与呕吐 ，脑组织缺血(氧)的临床表现*末梢循环不良，皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长*血压和脉压
14、的变化，早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降, 脉压缩小*血液浓缩、低蛋白、酸中毒等,烧伤休克的治疗原则及规范程序*烧伤休克治疗原则 病因治疗，液体复苏，烧伤创面和合并症处理 重要器官功能的支持*烧伤休克治疗规范程序 A(airway)：通畅呼吸道 B(breathing)：呼吸支持 C(circulation)：循环支持 D(delivery of oxygen)：足够的氧输送 E(extraction of oxygen)：足够外周组织氧摄取和氧利用 F(further treatment)：进一步治疗，主要是进一步的生命支持(Advanced Life Support，ALS),烧伤
15、休克的补液治疗*第一个24小时补液估算公式补液总量1%TBSA()Kg1.5ml (小儿2.0ml) +基础需水量胶:晶 中重度烧伤0.5:1，特重0.75:0.75基础需水量: 成人5%GS2000ml，2岁儿童5%GS100-140ml/kg，2岁儿童5%GS80-100ml/kg*第二个24小时补液量晶、胶体: 为第一个24h实际输入量的一半基础需水量: 同第一个24h,补液原则*前8h补晶胶体总量一半, 晶胶体另一半后16h均匀输入 ,基础需水量24h均匀输入*先快后慢，晶、胶和水分交替输入*紧急抢救或条件有限时，暂用血浆代用品，但不超过1000ml*因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，
16、则需增加水份输入量，以维持每小时尿量5060ml，补充经皮肤、肺的不显性失水 *有酸中毒和(或)血红蛋白尿者，可输入适量1.25-5%碳酸氢钠*补充液体的种类晶体: 平衡盐溶液、等渗盐水 、高渗盐溶液等胶体: 血浆 全血 血浆代用品 白蛋白等,补液临床监测指标*尿量保持5060mlh，TBSA70以上烧伤患者，尿量应维持在80100mlh,小儿1ml/kg/h*病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，无明显口渴*脉搏、心跳有力，脉率20mmHg*呼吸道通畅，呼吸平稳*在肾功能正常时，每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。
17、如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。,十 烧伤全身性感染,感染途径 烧伤创面途径 肠源性感染.呼吸道感染 化脓性静脉炎（静脉导管感染）深部的肌肉组织坏死 医源性感染,感染分类 根据烧伤感染的病原菌分类细菌性感染：G+菌（金黄色葡萄球菌）、G-菌（绿脓杆菌）真菌性感染 根据侵犯部位及深度分类创面污染：创面表面有细菌生长，但没有侵犯到烧伤后的组织，没有局部及全身症状 创面感染：烧伤组织有一定量的细菌，但没有侵犯到创面周围的正常组织，仅有局部症状 侵袭性感染：即全身性感染，是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状,烧伤全身性感染临床表现和诊断*体温体温骤升(39)或反
18、常下降(140次分 .呼吸急促*精神症状，谵语、烦躁、幼觉等*创面骤变,出现坏死斑、出血点，新生上皮自溶 *食欲减退，腹胀或腹泻*WBC计数骤升或骤降,血气变化,全身性感染的防治*及时输液，纠正休克*坚持严格的消毒隔离制度 *正确处理创面*合理应用广谱有效的抗生素 *营养及免疫支持治疗, 纠正水、电解质及酸碱平衡失调*防治MODS、MOF,十一 烧伤创面处理,各种创面处理原则 *创面:保持创面干燥，无特殊处理 *浅创面:保护创面,避免感染,疱皮完整 ,去除疱液,保留疱皮，创面包扎。如出现创面感染，应及时去除水疱皮，清洗创面，创面半暴露或包扎 *深创面:保守治疗感染难以避免,主张早期进行削(切)
19、痂手术自体、异体(种)或人造复合皮覆盖创面 *创面:主张早期进行切痂手术自体皮片移植,临床常用的创面换药方法 *包扎疗法：常用于四肢和躯干创面，有利于保护创面、保护关节功能、保暖及制动。全层敷料应厚约23cm，超出创缘5cm以上，视创面深度和感染情况适时换药 *暴露疗法：多用于头面部及会阴、臀部等不方便包括的创面、大面积III焦痂创面及严重感染创面。可外涂碘酊或碘氟等，注意保温和翻身 *半暴露疗法：适用于后期近愈合创面、供皮区及感染创面。是用单层的抗菌药液纱布或油质纱布粘附于创面，任其暴露变干,临床常用的手术方法*削痂手术：常用于深II度或深度与度混合创面，术后以自体、异体(种)或人造复合皮覆
20、盖创面*切痂手术：用于III度或部分深II度创面。小面积III度或关节功能创面可以大张中厚或全厚皮片覆盖创面；大面积创面可用大张异体(种)皮开洞嵌自体皮、自体微粒植皮或网状植皮等方法加以覆盖创面*肉芽创面清创植皮手术：III度创面烧伤坏死组织自然溶解后将形成肉芽创面。小面积可用大中厚或全厚皮片覆盖创面，大面积可用小邮票状刃厚皮片覆盖创面*皮瓣移植手术: 多用于电烧伤或关节功能部位的深度烧伤。带蒂皮瓣 游离皮瓣,削 痂 术,切 痂 术,鼓式切皮机,滚轴式切皮机,电动切皮机,植皮术,游离皮片移植皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤 分为刃厚 中厚 全厚皮片、人造复合皮 皮瓣移植皮瓣是指具
21、有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成的，分为带蒂皮瓣和游离皮瓣 大面积烧伤植皮术大张异体(异种)皮开洞嵌自体皮自体微粒植皮网状植皮,*表层皮片（也称刃厚皮片） 表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片*中厚皮片 中厚皮片包括表皮和部分真皮 *全厚皮片 全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层,人造复合皮,网状植皮,游离皮片移植,微粒皮制作,微粒皮漂浮与分布于异体皮,自体微粒皮加大张异体皮移植术,右手指背创面腹部带蒂皮瓣移植,电 烧 伤,一 电烧伤的分类,*电弧烧伤: 基本类似火焰烧伤*电击伤: 局部损伤轻,全身损伤重*电烧伤: 局部损伤严重*雷电损伤:损伤多严重,可有合并伤
22、,二 电烧伤的病理生理,局部损伤：电能转化为热能产生高温*引起组织损伤、充血、水肿、炭化 全身损伤：电流通过组织使组织去极化*脑部：神志丧失、呼吸中枢抑制、心跳骤停*心脏：传导障碍、心跳骤停*骨骼肌、呼吸肌：肌肉强直性痉挛，大肌群强直性痉挛可导致骨折。呼吸肌强直性痉挛可引起呼吸暂停*血管：血管壁变性、坏死，血液凝固、血栓形成，血液循环 障碍，导致肌肉坏死及各重要脏器功能受损*大面积电烧伤可出现：大量肌红蛋白、血红蛋白释放，严重者可导致急性肾功能衰竭 K+外逸致高钾血症，严重者可出现心跳骤停严重的酸中毒及肝脏损伤,三 电烧伤局部损伤特点和并发症,*有“入口”和“出口”，高压电损伤(1000V)可
23、无进出口 *损伤常呈“烧壶样”改变 *损伤深,可达骨骼和内脏，常伴骨折及重要脏器损伤 *常有跨关节的跳跃性损伤 *局部有血管、神经损伤,易并发局部大出血 *肌肉损伤多时易并发急性肾功能衰 *创口深,易并发严重的全身性感染,截肢率高 *出入口邻近眼部时,晚期可并发白内障,四 电烧伤的治疗,现场急救：脱离电源 心肺复苏 补液治疗:*量应稍多,维持尿量50ml*碱化尿液*应用甘露醇,保护肾功能 切开减压: 避免肢体缺血坏死及筋膜室综合症 肌注破伤风抗毒血清TAT 抗生素应用：大剂量，注意厌氧菌感染,筋膜室综合症*骨和筋膜封闭的区域内因组织压力升高，其内容物血循环和功能遭受损害，导致肌肉、神经缺血、坏
24、死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种综合症，大部发生在四肢，若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命,焦痂及深筋膜切开术 *高压电损伤可引起深部组织损伤，大量液体渗出，筋膜下水肿明显，压力增加，导致深部肌肉继发性坏死及肢体血循环障碍，严重者可出现肢体缺血坏死 *肢体严重损伤的临床表现：肢体严重水肿触之紧张、发硬被动伸展手指或足部时疼痛剧烈肢体挛缩扪触不清(到)动脉搏动肢体远端发凉、苍白或紫绀毛细血管再充盈极差,五 电烧伤的创面处理,早期手术：皮瓣或肌皮瓣修复 目的：*保护暴露的重要组织及间生态组织*尽量恢复关节功能,避免截肢*为二期修复手术作好软组织准备
25、*填充清创后的残腔或缺损 肢体电烧伤确需截肢者,应早期截肢,头部高压电击伤后头皮缺损,旋转皮瓣治疗头部电击伤头皮缺损,化 学 烧 伤,一 化学烧伤病理生理,局部损害：化学物对局部组织的损害有氧化、还原、腐蚀、脱水及起疱作用 *酸烧伤: 组织脱水、蛋白质凝固坏死,无水泡*碱烧伤: 碱能皂化脂肪,使创面加深*磷烧伤: 磷自燃导致烧伤 全身损害 ：化学物质可从正常皮肤、创面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及内脏器官的破坏。如急性肝坏死、急性肾功能衰竭、吸入性损伤 、贫血或溶血 、脑水肿 等,二 化学烧伤治疗,现场处理*局部创面立即用大量清水反复冲洗，冲洗越早越好时间30分钟，注意眼部冲洗*生石灰烧伤，应先用手绢、毛巾揩净皮肤上的生石灰颗粒，再用大量清水冲洗 保持呼吸道 通畅 保持通畅的静脉通道 ，积极抗休克 化学物全身中毒的防治 创面处理: 因创面深及化学物的毒性,主张早期手术.,硫 酸 烧 伤,碱 烧 伤,眼部碱烧伤,60kg成年男性,面颈部、双手、左前臂及双下肢 火焰烧伤,伤后2小 时入院,创面疱皮大部分破溃, 基底红白相间,痛觉较迟钝。*计算病人的烧伤面积?*判断创面深度及烧伤严重程度?*第一个24小时如何补液?病房见习要求,思 考 题,Thanks！,
