1、烧 伤 和 冻 伤,黎鳌院士,119120,2/119,第一节 烧 伤（burn ）,一概述 二病理生理 三伤情判断 四现场急救与后送 五烧伤病程及发展规律 六烧伤休克 七烧伤创面处理 八烧伤感染 九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤,119120,3/119,一.概述,烧伤为平、战时常见外伤。 平时为外科住院病人的35。 美国在广岛、长崎投下两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤率约6080。 做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。 1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积烧伤患者。,119120,4/119,百年烧伤医学进展,1872年 Reverdin首先采用小片皮植皮术。 1878年 B
2、illroth首先出版“烧伤外科病理和治疗手册”。 1887年 Copeland首先采用暴露疗法，1947年Alastair Wallace改良并推广应用。 1897年 Tommesoli用盐水救治烧伤，1943年HEctor使之完善并推广应用。1944年Fox用高渗盐水。 1898年 Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，1956年Rosenthal分离出“烧伤毒素”。 1894年 Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。 1939年 Padgctt发明鼓取皮刀。1940年 Elkinton首先创用烧伤早期补液公式，1952年Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普遍推广。,
3、119120,5/119,百年烧伤医学进展,1951年 Wallace创用九分法诊断烧伤面积。 1962年第三军医大学创用中国九分法。 1951年 军事医学科学院成立烧伤研究组。 1942年 美国Cocoanat grove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。 1958年 上海瑞金医院救治89%烧伤病人，揭开了我国救治烧伤的新纪元。 1963年 Teplity提出烧伤创面脓毒症（Burn Wound Sepsis） 1963年Wallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。 1965年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领先水平。 197
4、5年 Tangekovic创用削痂疗法。 1984年 Gallico首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤创面。,119120,6/119,皮肤结构,皮肤是人体最大的器官，占体重14%-17%。 具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体温，感受冷、热、痛、触等刺激。 近年研究发现还具有主动免疫功能。 皮肤分表皮层(上皮组织)和真皮层(致密结缔组织)。 表皮层:分为角质层防御功能，透明层，颗粒层，棘状层，生发层(由基底细胞组成)产生新的细胞。 真皮层:乳头层，网状层。 皮肤附属结构:毛发、皮脂腺、汗腺。 上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。,11
5、9120,7/119,皮肤结构,119120,8/119,二.病理生理,致伤原因 最常见的为热力烧伤，占90， 如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等； 其次为化学烧伤， 如强酸、强硷等，占7； 再次为电烧伤，占4； 其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。,119120,9/119,病理生理,主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤的严重与烧伤的部位、原因等有关。 局部病变: 皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。 皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质、坏死，而后脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。 烧伤区局部毛细血管扩张、充血、血栓形成、少量血浆渗入细胞间隙而红肿、疼痛，严重者，毛细血管壁
6、通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。,119120,10/119,全身反应,烧伤应激释放各种因子:应激性激素、炎性介质、多种酶、细胞分解产物而引起全身反应: 血容量减少，血浆渗出，23小时最快，8小时达高峰，48小时开始回吸收 能量不足和负氮平衡 红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血 免疫功能降低,119120,11/119,并发症,休克 脓毒症 肺部感染和急性呼吸衰竭 急性肾衰 应激性溃疡(Curling溃疡) 多系统器官功能衰竭 死亡原因:窒息、烧伤败血症、MSOF,119120,12/119,三.伤情判断,1.烧伤面积计算(estimation of burn are
7、a): 常用中国九分法和手掌法。注意:总面积不计算度。 中国九分法:头面颈9；双上肢各占9；躯干前后及会阴部占39；臀部及双下肢占591 手掌法:五指并拢，为1 小儿面积估计:头面颈9(12年龄)臀部及双下肢46(12年龄),119120,13/119,人体表面积估计的中国九分法,119120,14/119,人体各部位体表面积估计,119120,15/119,手掌法,119120,16/119,2.烧伤深度的识别,烧伤深度判断(determination of burn depth) 三度四分法: 一度烧伤 二度烧伤: 浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤 临床上将度和浅度称为浅烧伤 将深度和度称
8、为深烧伤。,119120,17/119,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新的表皮细胞）,119120,18/119,三度四分法,度烧伤为表皮烧伤 局部毛细血管充血 红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。 一般不需处理，35日痊愈，不留疤痕。 对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤面积时，不计算在内。,119120,19/119,度烧伤,浅度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润。无感染1014日愈合，不留疤痕，但有色素沉着。 深度烧伤
9、:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因此愈合时间较长，需34周，有疤痕。,119120,20/119,度烧伤,损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。 由于末梢神经破坏，故痛觉消失。 临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的树枝状血管。 焦痂35周分离，出现肉芽创面，须植皮才能消灭。,119120,21/119,估计烧伤深度应注意,以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤。 人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也不一样。厚的如背部，
10、足底。薄的如手背、耳后。 同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相同。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度估计偏浅。 皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。 烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。 伤后48小时左右，烧伤深度可加深。,119120,22/119,散在大小不等的水疱,119120,23/119,浅二度烧伤,大水疱，腐皮完整。,119120,24/119,浅二度烧伤,腐皮已部分脱落，创基红润,119120,25/119,深二度烧伤,创
11、基红白相间,119120,26/119,深二度烧伤,深二度，部分达三度烧伤,119120,27/119,三度烧伤,皮肤结构全层破坏,可见粗大的树枝样栓塞静脉,119120,28/119,三度烧伤,创面干痂，凹陷,119120,29/119,双下肢混合度烧伤,119120,30/119,烧伤深度的鉴别及临床转归,119120,32/119,烧伤深度小结,度:表皮层，红斑，1周愈合无疤痕。 浅度:真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，2 周愈合无疤痕，但色素沉着。 深度:真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，4周愈合，留疤痕。 度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后须植皮
12、才能愈合，留疤痕甚至畸形。,119120,33/119,烧伤(burn),119120,34/119,火激红斑(erythema ab igne),119120,35/119,烧伤性关节病,图注:双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）,119120,36/119,3.烧伤部位,常见烧伤部位：面部、手部和足部等外露部分。 特殊部位烧伤:面、手、足、会阴部烧伤、呼吸道烧伤及眼球烧伤。面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情越重； 还与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克； 在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。,119120,37/119,结膜，角
13、膜，眼睑皮肤碱性烧伤,图 注：烧伤时所见,119120,38/119,结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤,图 注:烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连,119120,39/119,睑外翻,图 注:按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；由面部神经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。,119120,40/119,4.烧伤严重程度的分类,1970年全国烧伤会议提出的标准： 轻度:总面积9以下的度烧伤。 中度:总面积10-29，或度10。 重度:总面积30-49，或度10-19；或总面积30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。
14、特重:总面积50，或度20。,119120,41/119,烧伤面积分度,119120,42/119,四.现场急救与后送,脱离致伤源:灭火；冷疗。 处理危及生命的合并伤:出血、窒息、气胸。 镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。 补液:口服含盐饮料或者静脉补液。 应用抗生素。 保护创面。 后送:原则是休克平稳后送。 一般火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。,119120,43/119,五.烧伤病程及发展规律,休克期: 48h-72h。低血容量性休克。低钠、代酸。 感染期: 回吸收脓毒症(7-10天)、溶痂期脓毒败血症(3-4周) 、创面脓毒症(1月后) 。 修复期 度1周愈合，浅度8-14天愈合，
15、深度17-21天痂下愈合，度烧伤，植皮愈合。康复期:功能锻炼。,119120,44/119,六.烧伤休克,特点: 休克兴奋期较长而明显。 休克期长。一般为23天。 血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。,119120,45/119,休克主要表现,脉搏(心率)增速:儿茶酚胺增多。 尿量减少(成人20ml/h):血容量不足。 口渴:早期出现，持续到回收期以后。 烦躁不安:脑缺氧。 恶心呕吐:出现早，原因脑缺氧。 末稍循环不良:皮肤发白肢体发凉。严重发绀。 血压和脉压:早期增高，尤舒张压，脉压变小。后期收缩压下降。有条件可测CVP。 化验:血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白等。,119120,46
16、/119,休克防治,1.输液治疗: 迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。 主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。 输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少出现ARF。,119120,47/119,全国公式(1970年晶胶公式),119120,48/119,休克扩容,胶体液: 血浆、全血；右旋糖酐、706代血浆(1500ml)。 晶体液: 平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液 (1.25碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液)， 电解质与硷性溶液之比一般为2:1， 血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达1:1。 水份 5或10GS。一般每日为2000ml。 暴露、室温高或炎热季节，增加
17、水份以保尿量。,119120,49/119,举例,烧伤面积50()。体重60kg。 第1个24小时输入量： 晶体液 :50601.03000ml（其中等渗盐水2000ml，等渗硷性液1000ml） 胶体液:50600.51500ml 基础水份:2000ml 输入总量 6500ml 伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。 第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。,119120,50/119,举例,烧伤面积80()。体重50kg。 解:80501.5=6000,
18、119120,51/119,简化公式(了解),是晶胶公式的简化，计算方便而省略体重，适用于成批收容及战时。 第1个24h输入总量()1001000 总量中:电解质液(总量2000)2/3胶体液(总量2000)1/3基础水 2000ml 输液速度及尿量要求同晶胶公式。 第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml,119120,52/119,Evans、 Parkland 公式（了解）,Evans公式 1952年 第1天()kg(1+1)ml(晶:胶=1:1)+5%GS2000 ml 1953年Brooke(美医疗中心)改良()kg (1.5+0.5
19、)晶:胶=1.5:0.5 Parkland 公式 1968年Baxter(美国Parkland医院) 第一天() kg 4ml(林格氏液,不补胶体) 第二天() kg 0.30.5ml (胶体+5%GS),119120,53/119,国内烧伤补液进展,伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补足按公式计算相应时间应该输入的液体量。 监测胃肠粘膜内pH(pHi)显示，增加山莨菪碱20mg iv 1/6h，48h pHi即可恢复正常。 应用氧自由基清除剂4%甘露醇和大量维生素C、E，可见氧自由基损伤作用明显减轻。,119120,54/119,调节输液的指标,尿量:50-60ml/h，最简便、可靠的反
20、映血容量和肾功，常发生在血压下降之前。方法留置导尿； 脉搏120次/分以下，小儿在140次/分以下； 血压:收缩压在12kPa以上，脉压差在2.67kPa 以上； 红细胞51012/L以下，血细胞压积50以下； 血清钠不高于160mmol/L； 神志安静合作，毛细血管充盈良好，四肢温暖。若病人烦躁不安，表示血容量不足，应加快补液，除外剧烈疼痛和脑水肿； CVP:510cmH2O, 反映血容量最理想、最可靠， 若CVP低、尿少、血压低为血容量不足，若 CVP正常或偏高，而血压仍低，表示心功不全。,119120,55/119,休克期可能遇到一些问题,烧伤后已休克:治疗较晚输液速度应快，但不能为完成
21、计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿)。特别是胶体液，速度应快一些。 少尿与无尿:首先考虑血容量不足，可加快输液。若少尿或无尿而血压正常，为ARF。输液严格控制。 血红蛋白尿:肌肉烧伤多者。为防堵塞肾小管，应增加输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。 烦躁不安:血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。,119120,56/119,2.其他综合治疗,充分的止痛，减少不必要的搬运 注意保暖，必要时间歇给氧 预防感染 纠酸补碱 选用能量合剂或GIK极化液以保护细胞功能 保持呼吸道通畅 加强心肌收缩 必要时
22、用肾上腺皮质激素,119120,57/119,病例讨论,伤员 男 45岁 烧伤二、三度面积70，分布于头面颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次分，呼吸24次分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。 如何输液以增加尿量？ 躁动怎样解决？ 四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？,119120,58/119,作业,男性，60kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。 检查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为、
23、度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。 问:烧伤总面积是多少？伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？输液计划起算时间应如何掌握？,119120,59/119,七.烧伤创面处理,处理原则: 保护创面，减少渗出； 预防控制感染，选用抗菌剂； 尽快清除失活组织，立即封闭创面； 预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。 处理方法: 清创 包扎疗法 暴露、半暴露疗法 湿敷、浸浴疗法 切痂或削痂 植皮,119120,60/119,清创术,休克控制及早清创要。 清创方法与步骤： 剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围皮肤。 创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油
24、。 小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。 四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。 清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。,119120,61/119,各种创面处理原则,度:无需特殊处理。 浅度:包扎疗法。6-8天更换敷料，继续包扎数天。如创面感染，应取半暴露或包扎。 深度:暴露疗法，外涂5-10磺胺嘧啶银。如感染，应半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。 度:伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或3碘酊，然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理盐水、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。,119120,62/119,包扎
25、疗法,适 应 症: 四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。 方 法: 用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。 注意事项: 压力均匀，包扎至功能位。 注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。 注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。 发现感染征象及时检查创面更换敷料。 如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。,119120,63/119,119120,64/119,暴露疗法,创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。 适用:头面颈部、臀部、会阴部。 注意:室温28-32，湿度70%。 创面干燥可用烤灯和热风机。 创面渗液应及时用消毒棉签吸干。 用翻身床或定时翻身防止创面受压。 已结痂防止过度活动，避免痂
26、皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。 环形焦痂注意呼吸和远端血运。 肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。 保持床单的干燥和清洁。 适当约束肢体，防止抓伤。,119120,65/119,暴露疗法,119120,67/119,半暴露疗法,适用: 不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面 严重绿脓杆菌感染创面。 方法: 将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。,119120,68/119,湿敷、浸浴,湿敷 清除脓液分泌物 减轻感染 加速脱痂。 用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前准备。,浸浴时机:伤后2周左右 浸浴温度:水温38-39，室温28-30 浸浴目的:创面清
27、洁。软化焦痂。控制感染。 浸浴方法:分局部和全身两种，全身浸泡第一次不超过半小时，出浴时保暖，勿使病人受凉。浸浴中注意观察，如脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸泡。浸泡时间次数视情况而定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。,119120,69/119,深度创面处理,切痂 削痂 自然脱痂 剥痂 植皮,119120,71/119,切痂,适应证: 度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。 切痂部位: 先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂， 胸前焦痂影响呼吸应先切。 手术方法: 焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。 创面完善止血。术中注意补充血容量。 早期切痂:休克期切痂 60年代末早期切痂大
28、张异体皮嵌入小块自体皮 80年代中期微粒自体皮移植是里程碑，“中国法”。 积极防治休克，切痂由伤后47天提至伤后2天内。,119120,72/119,烧伤切痂减张,左上肢切开减张,胸部切开减张,双下肢切开减张,119120,73/119,削痂,用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。 止血带下削痂:健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。 如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。 削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。 已削度创面应覆盖自体皮。深度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。 由于削痂深度不易准确，近年来临床
29、应用已较少，仅用于手部、关节的深度烧伤，削痂后立即自体植皮。,119120,74/119,切痂或削痂,切痂或削痂,119120,75/119,自然脱痂,伤后暴露23周，焦痂逐渐分离脱落，出现肉芽组织、尽快自体植皮。 只适用于未能确定的深度至度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在度烧伤，未作早期切痂的度烧伤或门诊病人等。 创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生，已被剥痂植皮取代。 脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。,119120,76/119,剥痂,伤后1216天，度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。 有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。 术中多次冲洗创
30、面，制造一个新的感染轻的创面，然后再植皮。,119120,77/119,烧伤创面植皮,自体筛状植皮。 网状植皮。 自体小片植皮:又称点状植皮。 大张筛状异体(种)皮嵌植点状自体皮。 自体及异体(种)皮相间移植。 微粒皮片移植。 自体表皮细胞培养与移植,119120,78/119,植皮,119120,79/119,创面用药,地白忍合剂:地榆、白芨、忍冬藤。 紫草油:紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。包扎或暴露。 烧伤药粉:酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，加工细粉过筛，混匀装瓶高压灭菌。
31、 虎杖煎剂:虎杖80克、黄连2.5克、金银花6克。 其他抗菌药物:磺胺嘧啶银(AgSD) 、磺胺米隆。,119120,80/119,创面外涂磺胺嘧啶银,119120,81/119,八.烧伤感染,创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。 细菌:金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。 烧伤创面脓毒症 烧伤败血症,119120,82/119,烧伤创面脓毒症,细菌在烧伤创面繁殖生长， 创面潮湿、渗液， 出现出血点或坏死斑， 细菌向深部侵入焦痂下， 集中在血管周围，甚至侵入血管内， 每克组织的细菌量超过105， 全身感染症状显著，而
32、血培养可为阴性。 平稳渡过休克期、创面应用抗生素、尽早去除焦痂植皮封闭创面是防治措施。,119120,83/119,烧伤败血症,早预防，早诊断、早处理。 多发生在伤后3周内: 伤后37天(水肿回吸收期)为第一个高峰； 脱痂时(1020天)为第二个高峰。 面积越大，深度烧伤越多，发生率越高。 感染入侵途径: 深二度与三度创面感染，尤潮湿受压。 静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎。 严重病例肠道内源性感染。,119120,84/119,烧伤败血症表现及诊断,体温骤升39.5-40或反常下降； 心率加快达140次/分以上，呼吸增加； 精神症状如谵语，烦躁。幼觉等； 食欲减退，腹胀或腹泻； 创面恶化，
33、焦痂变潮湿或深度见针尖出血点，数目不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈被蚕蚀状侵袭，不见扩大反而缩小； 白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。,119120,85/119,烧伤后创面感染,119120,86/119,烧伤败血症防治,严格消毒隔离。 营养支持: 4000kcal/d以上，蛋白质100-150g。 热量与氮100:1。口服为主，加静脉补充。 正确处理创面。 合理使用抗菌药: 早、足，稀释100ml静滴。 每种单独给予。2-3种交替滴入。 及时积极地纠正休克 水电纠正 维护脏器功能,119120,87/119,九.特殊原因及特殊部位烧伤,电烧伤 强酸烧
34、伤 强碱烧伤 磷烧伤 氢氟酸烧伤 凝固汽油烧伤 手部烧伤 呼吸道烧伤 面部烧伤 会阴烧伤,119120,88/119,电烧伤,电击伤是复合伤。有入口出口，常呈椭圆形。 局部黄褐或焦黄，严重者炭化。 电流沿血管运动，血栓形成。伤后1周出现进行性组织坏死，应早期清创。缺损大者皮瓣移植或异体皮覆盖。2-3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。 局部暴露不宜包扎。四肢环状烧伤应切开减压。 深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。 血红蛋白尿:溶质利尿和碳酸氢钠，尿量50ml/h。 继发出血:伤后23周，血管破裂大出血。为预防床边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，夜间巡视病房时应严密观察。,
35、119120,89/119,左手大鱼际部高压电击伤入口，组织碳化坏死,左上肢高压电击伤，已切开减张,119120,91/119,化学烧伤,急救:大量清水冲洗，1530分钟。 注意:化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。 化学中毒:应用解毒药物。及时补液利尿。 磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁用油纱布，P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、肺水肿及磷中毒。 磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利尿促使毒物排泄。,119120,92/119,酸烧伤,硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。 酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤(除氢氟酸外) 常不侵犯
36、深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液量应相应减少。酸吸收，ph下降，出现酸中毒，必须血气分析监测，并应用碱性药物。 氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推10%葡萄糖酸钙，也可局部注射，或用10%氯化钙作钙离子导入，每日12次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。,119120,93/119,碱烧伤,钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。 碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层继续坏死。 烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期要谨防因补液不足而
37、发生休克。,119120,94/119,呼吸道烧伤,多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺激性烟雾。 轻度:烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。 中度:烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。气管切开可改善。,119120,95/119,呼吸道烧伤,重度:烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。 处理:中、重度应密切观察。呼吸困难应早气管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效抗生素，
38、气管内冲洗。 并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。,119120,96/119,轻度吸入伤,中度吸入伤,119120,97/119,头面部烧伤合并严重吸入伤,119120,98/119,小儿下肢沸水烫伤,119120,99/119,119120,100/119,手背部烧伤,119120,101/119,双手残余创面,119120,102/119,左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连,119120,103/119,第二节 冻 伤,119120,104/119,一.概述,损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时间以及局部全身状态有关。 分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。 局部性损
39、伤多发生于身体暴露部位。,119120,105/119,二.冻结性损伤,冻伤(局部冻伤) 病理生理变化生理调节阶段：组织冻结阶段：复温融化阶段:,119120,106/119,临床表现,反应前期 指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。 反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。 一度 伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。 二度 伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。4-5天形成痂皮，2-3周后开始脱痂痊愈。 三度 伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，
40、疱底灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，指(趾)甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈湿性坏疸。 反应后期 冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。,119120,107/119,二、三度冻伤复温后鉴别,119120,108/119,手部冻伤(度),119120,109/119,手部冻伤(中期),119120,110/119,足部冻伤(度),119120,111/119,足部冻伤(中期),119120,112/119,足部掌侧冻伤(度),图注:两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于度冻伤。,119120,
41、113/119,急救与冶疗,急救和治疗原则: 迅速脱离寒冷环境；尽早快速复温；局部涂冻伤膏；改善局部微循环；抗休克，抗感染和保暖；内服活血化瘀药；二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；冻伤的手术应尽量减少伤残，最大限度保留肢体。 快速复温: 保暖、 420C的温水快速复温。救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。 改善局部微循环: 局部处理:冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死 中医中药、抗菌素、TAT。,119120,114/119,冻伤膏配制方法,油相基质:硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。 水相基质:三乙醇胺2克，甘油5克，尼泊金甲酯0.1克，蒸馏水4849毫升。 配制方法:
42、呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加23毫升蒸馏水，研匀备用。将油相、水相水浴加热溶化至75。并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。,119120,115/119,冻僵(全身冻伤),发病因素 受寒初，代谢增强产热，肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至32以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30以下，进入昏迷状态全身木僵。 发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其着衣单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等。高山雪地作业，寒带遇险，海洋暴风雪。,119120,116/119,病理生理,神经系统:34健忘症，32触觉
43、痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。 循环系统:20外围小血管血流停止，19时冠状动脉血流量为正常的25，可室颤。 呼吸系统:29呼吸减少50。 肾脏:27肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少13。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。,119120,117/119,临床表现和诊断,皮肤苍白，冰凉，有时水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低或测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅。 受冻史肛温心电图确定诊断。普通体温计不适用(只能测到35)。可用水温计。 直肠温度在2830
44、 以上，多可复苏，25左右即有死亡的危险。,119120,118/119,急救与治疗,体表复温:全身保暖，热水袋放腋下及腹股沟，有条件用电毯，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入4042温浴盆中，水温自3435开始，510分钟后提高水温到42 ，待肛温升到34 ，有了规则的呼吸及心跳时，停止加温。 意识存在，温热饮料或酒，静滴加温10GS。 中心复温:体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析液加温4954，通过43保温导管。每小时肛温升高2.93.6。 其它:纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。,119120,119/119,三.非冻结性损伤,冻疮:寒冷潮湿、气温多冰点以上(010)。好发手指
45、、手背、足趾、足跟、耳廊等。局部红斑，弥漫性水肿，大小不等结节，感觉灼痒，胀痛，有时水疱。水疱破溃成溃疡，渗出浆液，可感染化脓。 治疗42温水浸泡20分钟，毛巾擦干；保持室温15以上，注意保暖，可按摩或透热。破溃感染涂冻伤膏。民间用辣椒杆加花椒煎水浸泡患部。 战壕足 战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕。 水浸足或水浸手 手和足长时间浸渍于寒冷的水中。 防空壕足 二战年老体弱，防空壕(洞)内蹲坐或蜷屈。,119120,120/119,四.冻伤的预防,锻炼增强体质，提高耐寒能力: 爬山、滑雪，跑步等 坚持冷水洗手、洗脸、洗脚和擦浴。 掌握冻伤规律，抓住防冻重点。 切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。 “七勤”、“六不要”,119120,121/119,五.冻伤的分级救治,连营急救: 温暖环境，脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜。 4042的温水快速复温。 外敷冻伤膏无菌包扎。 禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。 伤部疼痛可口服或注射止痛剂。 在保暖的条件下迅速后送。 团的救护: 师救护所或一线野战医院: 专科医院或后方医院:,
