1、椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia,What is Epidural or Spinal? Anatomy Why can it make you feel painless? Mechanism, Physiology When should it be used?Indications, Contraindications How to deal with the problems? complications How to make it work? Technique,需要掌握的内容,椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia ( Central N
2、eural Anesthesia),为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。 包括：蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,仰卧位时，L3最高，T6最低,标志点：C7， T12T7肩胛下角连线与脊柱交点 髂嵴最高点连线与脊柱交点 L3-4间隙或者腰4棘突（注意区分髂前、髂后上棘）,脊髓三层被膜-软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater）,一 、解剖,三条韧带(Ligaments)- 脊上
3、韧带、脊间韧带、黄韧带,蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔（epidural space） -为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位硬膜下腔：硬膜和蛛网膜之间的腔隙,一、 解剖,二、作用机制和生理变化,（二）. 局麻药作用部位和机理作用部位: 神经根作用机制:穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导,二、作用机制和生理变化,（三）阻滞作用和麻醉平面的调节 阻滞顺序：交感（symp
4、athetic nerve）感觉(sensory nerve)运动(motor nerve)临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松1. 交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛2. 运动神经阻滞肌松作用3. 无直接镇静作用 ，协同镇静药物的镇静作用,神经纤维特点,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒缩,躯体痛,内脏痛,神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓,热,麻木,沉,顺序：血管舒缩n冷、温觉痛觉触觉运动n 压力觉本体感觉,二、作用机制和生理变化,（三） 脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊以外的影响）,二、作用机制和生理变化,低血压 呕吐中枢兴奋 手术牵拉内脏,S
5、2-4 副交感阻滞尿潴留（urinary retention）,SA,三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）,SA,（一）定义-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。局麻药是通过脑脊液阻滞前根和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经，不是作用于脊髓的化学横断面局麻药剂量决定效果,蛛网膜下腔麻醉:,（二）操作体位：侧卧 或 坐位穿刺点：L3-4, L2-3, L4-5给药方法：单次推注,注药部位蛛网膜下腔,photo,SA,（三）局麻药种类-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡
6、因、利多卡因） 与脑脊液相比分为轻、等、重比重药 分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。 重比重下沉，轻比重上浮,常用药物,蛛网膜下腔阻滞 局麻药的临界浓度不同的浓度阻滞不同的纤维（procaine）： 0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维 0.30.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.50.75mg/ml阻滞运动神经纤维,（四）蛛网膜下腔麻醉的管理,麻醉效果 1. 注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2后起效,后固定 2. 剂量：最重要剂量大，平面广 3. 体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻鞍麻) 4. 注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位,SA,
7、手术麻醉期间并发症,1. HR：补充血容量，麻黄素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg 2. 呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧 或辅助呼吸 3. 恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg,SA,术后并发症,1. 头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。 2. 尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。 3. 蛛网膜下腔感染：后果最严重。 4. 暂时性神经症状（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 临床表现: 腰麻后12-36h，持续
8、2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位 有关，与浓度无关?治疗：非甾体抗炎镇痛药,SA,（五）蛛网膜下腔麻醉适应证 下肢，下腹部，会阴部，中短手术（）,（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证 穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍（血小板60万/L，出凝血时间异常：PT、APTT延长），颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤、畸形。电击伤。,EA,四、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,（一）定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（）。,
9、硬膜外麻醉：,（二） 作用途径多种：以锥旁阻滞、经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要方式。药物容量决定阻滞范围药物浓度决定阻滞质量,（二） 应用范围,手术麻醉： Anesthesia,急性疼痛治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛 Analgesia,局麻药：,Lidocaine， Bupivacaine，Ropivacaine Dicaine，,阿片类：,Morphine, Fenanyl,坐位,俯卧位,突破感,回吸无脑脊液、血,注气无阻力,注麻药无全脊麻现象,硬膜外穿刺,负压现象,EA,（四）
10、硬膜外麻醉管理,麻醉效果- 1. 注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5后起效, 15-20后阻滞作用完善 2. 神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大 3. 神经阻滞深度：剂量、浓度,EA,术中并发症全脊麻、毒性反应、R 1. 全脊髓麻醉：最严重发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循环抑制 重在预防- 注药前回抽、试验量 治疗 - 呼吸循环支持,EA,2. 局麻药中枢神经毒性反应： 发生原因药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢 表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥 治疗立即停止注药，予咪唑安定，丙泊酚等对症治疗。 预防控制局
11、麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？,3. 心脏毒性反应(Cardiovascular Toxicity),机制阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低 心脏毒性低局麻药中以Bupi心脏毒性最强,EA,4. ，呼吸抑制 表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。 预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。 治疗：吸氧，扩容，升压药。 5. 内脏牵拉痛辅助用静脉镇痛和镇静药,术后并发症1. 血肿，脓肿后果严重- 截瘫2. PDPH、背痛，尿潴留，神
12、经损伤同腰麻,局麻药过敏反应（allergy reaction）,酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物 p-氨基苯甲酸 酰胺类局麻药致敏源：保存剂 羟苯甲酯 临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛 治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv 常规皮试？不推荐,EA,(四） 硬膜外麻醉适应证 较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证 同腰麻,ADVANTAGE :,LIMITATION:,节段性阻滞,可沿用至术后镇痛,对全身系统功能影响相对小,清醒,有可能阻滞不全,要求一定的技术水平,清醒,总结,三间隙 三韧带 三被膜 局麻药：*caine,三
13、酯类（普、氯普、的），三酰胺（利、布、罗） 三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SA CEA,向两侧 （节段性麻醉）,向头 (截断性麻醉）,维持时间,SA CEA,扩散方式,生理反应快慢,麻药用量,少 多,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。,是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏好患者是否同意,麻醉方法的选择：,谢谢！参考书：郭应禄 祝学光主编外科学吴在德主编外科学 麻醉学 ,
