1、2016 年世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤新分类叶向军介绍2016 年， WHO 造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划。已经召开了一些临床咨询会议和专门血液病理学家的会议，以评估一些实体或诊断标准的新提案。大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共识，但有些仍未达成共识。新的 WHO 提案于 2015 年 3 月在波士顿美国和加拿大病理学会（USCAP）提交。在 2016 年版 WHO 蓝皮书出版之前可能另有修改。AML、MDS/MPN 和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体，而在 AML、MDS 、MDS/ MPN、伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和 MPN 各髓系肿瘤大类中，都有一些个
2、别肿瘤的诊断标准被修订。此外，许多新的预后指标已经确定，其中大多数是通过分子检查获得。本文着重介绍 AML、MDS 、MDS / MPN 和 MPN 的基本诊断策略。目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤的逻辑思路。另外还涉及包含在咨询报告中的信息。尽管分子遗传学“引入”病理学，但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于 CBC 数据以及血液和骨髓形态学评估（包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估、原始细胞计数）。2016 年 WHO 髓系肿瘤AML： 25 个亚型；3 个新的遗传学实体（众多的预后“类型”）（原始细胞计数的新标准）（新的家族性种类）MDS / MPN：5 个亚型；1 个新的实体（RARS-T
3、新实体）（新的分子遗传学标准）MDS： 7 个亚型（全部新名称；有些整合了分子）MPN： 8 个亚型（新的分子遗传学标准）系统方法：发病时的 CBC 结果AML： 造血衰竭（RBC、 中性粒细胞绝对值和血小板计数显著减少）MDS / MPN：混杂的血象至少一系造血增强和一系低下MDS： 血细胞减少是关键发病时几乎均无白细胞增多MPN： 至少一系增高（细胞增多）在稳定期无血细胞减少髓系肿瘤常见特征（诊断时） 疾病 血细胞计数 骨髓细胞构成 骨髓原始细胞% 成熟 形态 脾肿大MPN Nl - Nl Present Nl (megas) Yes MDS (usu) Nl 19% Present Dy
4、spl. No MDS/ MPN , Nl 19% Present Dyspl. Yes AML , - (usu) 20% Minimal (usu) Dyspl. (usu) No (usu) CBC、原始细胞和病态造血评估的整合：。合理预测正确的 WHO 种类。可提早确定适当的特殊检查。可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救（如 APL）原始细胞计数：一，原始细胞和未成熟髓系细胞。原始粒细胞 早幼粒细胞* 原单核细胞幼单核细胞 原红细胞 原巨核细胞II。系统方法：原始细胞鉴定和计数。识别原始细胞和原始细胞等同细胞。 幼单核细胞总是包括在原始细胞%中。早幼粒细胞只在 APL 中才包括在
5、原始细胞%中。所有 AML 亚型原始细胞%基于总的骨髓细胞（修订的红白血病标准）。原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数（不是流式细胞术结果的百分比）III。原始细胞和其他未成熟细胞（原始细胞等同细胞）的形态学特征细胞类型 主要形态特征原粒细胞 大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁相对较高的核/质比 胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限部分早幼粒细胞（APL 中的原始细胞等同细胞）核染色质稍凝聚；核仁不一定突出；核常偏心且可出现高尔基区可许多胞质颗粒可分散在整个胞质 APL 中通常可见强烈的胞质颗粒；核构型多变，但核折叠和分叶为 APL 微小颗粒变异型的特征原单核细胞 核质比中至低，核染
6、色质细致分散伴可变的突出的核仁；核圆至折叠 丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡幼单核细胞（原始细胞等同细胞）核染色质稍凝聚；核仁不一定突出丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡单核样外观伴核不成熟原红细胞（大多数AML 不包括在原始细胞中） 相对高的核/质比 核圆形伴稍凝聚的染色质；核仁可变突出 中等量的深嗜碱性胞质，可有空泡原巨核细胞 高度可变的形态学特征 不经特殊检测常无法识别可呈淋巴样表现伴高核胞质比 核染色质细致到不同程度的凝聚胞质可缺乏到中等；通常无颗粒或很少的颗粒 原始细胞可粘附成团APL =急性早幼粒白血病各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值，大大增强了
7、AML 诊断的准确性。IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处细胞化学染色 应用/特征髓过氧化物酶 (MPO) 为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性 在一些 AML 病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏 MPO 非特异性酯酶（NSE）(-naphthyl acetate)单核细胞（弥散）和原巨核细胞（点状）不同程度的强+；粒细胞弱+单核细胞酯酶受氟化钠抑制非特异性酯酶(NSE) (-naphthyl butyrate)单核细胞弥漫性+（弱+到强+）粒细胞前体-/弱+过碘酸 - 希夫（ PAS） 白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形 PAS 阳性（糖原或糖
8、蛋白），而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性.原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性.粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性髓过氧化物酶也可用免疫技术评估V. 未成熟髓系成分免疫表型特征*细胞类型 特征性免疫表型原粒 CD34，HLA-DR，CD13 ，CD33，CD15 ， MPO，vCD11c，CD4 ，wCD45，vCD117早幼粒细胞 CD13，CD33，CD15，CD11c，MPO，CD45，CD34 通常阴性随着成熟，HLA-DR 变阴性而 CD15 和 CD11c 强阳性 原单核细胞 vCD34，HLA-DR ，CD13，CD33，CD36 ，CD64幼单核细胞 HLA-DR，CD13，
9、CD33，CD36，CD64原红细胞 CD71，血型糖蛋白 A，血红蛋白，通常 CD45 阴性，CD117原巨核细胞 HLA-DR，vCD34 ，CD41，CD13，vCD33 ，CD61，vCD45，CD31，CD45 不定*原始细胞最佳鉴定方法是弱 CD45 /侧向散射分析。 血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析 CD41 假阳性表达。V =抗原表达不定; W =抗原弱表达2016 年新的急性髓系白血病亚型AML 伴 RUNX1 突变（临时）AML 伴 BCR-ABL 1 突变（临时）AML 伴 CEBPA 双等位基因突变家族性 AML / MDS（多种类型）红系为主的肿瘤的原始细胞作了
10、新的定义（全部造血细胞的原始细胞）AML 新标准1）AML 伴 CEBPA 突变必需是 CEBPA 双等位基因突变2）修订的 AML-MRC 标准为仅有多系病态造血存在时。a. 若鉴定出NPM1突变，诊断为AML伴NPM1突变（不管多系病态造血）b. 若鉴定出CEBPA等位基因突变，诊断为 AML伴CEBPA突变（不管多系病态造血）c. 若AML-MRC诊断是基于MDS史或MDS 相关的细胞遗传学，即使鉴定到NPM1突变，CEBPA双等位基因突变仍保留AML-MDS诊断。3）原始细胞基于所有骨髓有核细胞，甚至红系为主的病例。需要注意的是以前符合粒/红系急性白血病标准的病例，现在可能归入 MDS
11、。4）全新的种类 “伴种系突变素质髓系肿瘤” a. 家族性MDS / AMLb. 血小板疾病相关家族性血液肿瘤c.器官功能障碍（骨髓衰竭症，范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等）相关家族性 MDS / AMLAML 必需的检查，且为报告中的关键信息：临床： 化疗史/ MDS形态学： 原始细胞，病态造血流式细胞分析：（所有病例） 确认髓系（CD 33，CD13 ，MPO）细胞遗传学：（所有病例） AML 定义与其他（许多核型亚型）分子：（有选择的） FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1，其他预后因素，KIT注：只有 FLT3 基因突变分析是所有 AML 都要作的（美国
12、血液病学会/和美国病理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查）病态造血的评估细胞系 胞核特征 胞质特征红系 巨幼（样）变核出芽/分叶不平衡双核多核核碎裂/固缩核间桥接不均性红细胞异形大红细胞环形铁粒幼细胞铁粒幼细胞铁增多粗点彩（铁粒幼细胞铁）胞质空泡形成血红蛋白化不完整粒系 分叶过少（假 Pelger-Huet ）巨大细胞，分叶过多（排除多倍体和巨幼变过程）分叶过多凝聚的染色质伴长丝状连接核叶胞质颗粒过少核质发育不同步假 Chediak-Higashi 颗粒 不成熟粒细胞异常定位Auer 小体胞质空泡形成巨核系 核叶过少（单核叶）小巨核细胞非分叶的分离核大、颗粒过少血小板巨核细胞胞质颗粒过少C
13、D34 阳性巨核细胞骨髓增生异常定义克隆性造血干细胞肿瘤1.新发（不是另一髓系肿瘤转化而来）2. 至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞10 ，且髓内细胞死亡增加（凋亡）（无效造血）3.血液和骨髓中原始细胞不定，但 2- 10报告中必须包括血液和骨髓原始细胞2012 IPSS-R 预后评分不同预后 0 0.5 1 1.5 2 3 4细胞遗传学 很好 - 好 - 中间 差 极差骨髓原始细胞 2 - 2-5 - 5-10 10 - 血红蛋白 10 - 8 - 3 种核型异常修订后的国际预后评分系统（IPSS-R）IPSS-R 风险类别 总分 中位生存期（Y）不接收25AML 进展不接收非常
14、低 1.5 8.8低 1.5 - 3.0 5.3 10.8中间 3.0 - 4.5 3.0 3.2高 4.5?6.0 1.6 1.4极高 6.0 0.8 0.7骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤 MDS / MPN诊断标准：。血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征。血常规决定参数（除血细胞减少/增多外）包括a. 单核细胞绝对数b. 嗜酸粒细胞绝对计数c.血小板计数d.原始细胞百分比（原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞）。确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤。排除潜在的非肿瘤性相仿情况，如细胞因子治疗、慢性病毒感染、胶原血管病或营养缺乏症，尤其是遗传学检查正常的患者。进行骨髓检查
15、o 原始细胞/原始细胞等同细胞百分比必须20o 评估所有系列的病态造血o 评估单核细胞成分（细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助）o 铁染色看环形铁粒幼细胞o 核心活检/凝块切片中巨核细胞形态和分布o 可能的免疫组化染色包括 CD34，CD123，（浆细胞样树突状细胞结节）， CD117 /类胰蛋白酶（肥大细胞浸润），CD163，CD68（单核细胞成分） 8。遗传学检测（常规细胞遗传学，FISH，分子学）o排除性结果包括检测出BCR-ABL1、 PDGFRA/B、 FGFR1、inv(16)、 t(8;21)、t(15;17)、孤立性del(5q) 、inv (3) o 检测克隆性细胞遗传学异
16、常排除非肿瘤性疾病oMDS / MPN中遗传学检测的潜在价值包括评估JAK2、SRSF2、SF3B1 、SETBP1 、TET2 、ASXL1、ETNK1 基因突变MDS / MPN 2016 年 WHO 修改RARS-T 。成为实体；保留名称。关键的分子突变包括 SF3B1（80）和 JAK2（70）CMML 0,1,2 。标准不变；大多数病例 SRSF2 +。可能增加 CMML 0。CMML-2 病例 与 AMML 重叠。所有 CMML-2 病例进行 11q23（MLL ）和 NPM1 遗传学评估（若阳性演变为AMML 可能性提高）aCML 。标准不变。评估 CSF3R 突变（若阳性强烈考
17、虑慢性中性粒细胞白血病）注：2016 年 WHO 修订正在进行中；可能增加 CMML 0，为原始细胞5 的 CMML 病例报告要求：。相关的临床。血液、骨髓原始细胞百分比。血液中单核细胞百分比，左移百分比。细胞遗传学，所有亚型都需要。分子学，针对特定亚型：骨髓增殖性肿瘤（MPN）大类1.慢性粒细胞白血病 BCR-ABL1 阳性（原始淋巴细胞期的新标准）2. BCR-ABL-1 阴性 MPNa. PVb.ETc. PMFd.肥大细胞增多症（通常 KIT 突变阳性）e.CNL（慢性中性粒细胞白血病，CSF3R 阳性）f. CEL（慢性嗜酸粒细胞性白血病，不特定基因型）g. MPN-UMPN：BCR
18、-ABL1 阴性肿瘤的新分子方面：在 BCR-ABL 阴性骨髓增殖性肿瘤中的遗传学评估所有的病例 BCR-ABL 阴性RARS-T SF3B1，JAK2CMML NMP1，MLL，SRSF2，其他预后aCML CSF3R-JMML 5 基因组合（NRAS，KRAS ，PTPN-11，CBL ，NF1）9JAK-2 CALR MPL 三者均阴性 备注PV 在几乎所有病例均+- - - JAK2 等位基因负荷与预后、转化相关PMF 60-65 20-25 5-8 5-10 JAK2+PMF 相比，CALR+者与较年轻、惰性疾病和较好生存期相关。JAK2+PMF 有更大的血栓形成风险。三者均阴性患者与较差预后相关并且急性白血病转化率增加ET 60-65 20-30 3-5 5-10 JAK2 + ET 有较高血栓形成率。CALR+ ET 有较高的血小板数和较高的纤维化转化率。三者均阴性者生存期最长，MPL 突变者最短。注： JAK2 和 CALR 一般都是互相排斥的突变。
