1、麻醉 ANESTHESIA,东南大学附属中大医院麻醉科 杨天琴,本章节学习要求,了解麻醉和麻醉学的概念、范畴。 了解麻醉的分类，熟悉麻醉前准备。 了解各种麻醉药物的药理特点，掌握局麻药的不良反应及防治。 熟悉各种麻醉方法的概念、实施要点和注意事项，掌握其适应证、禁忌证和并发症。,麻醉 ANESTHESIA,第一节 绪论,麻醉与麻醉学的概念,麻醉（Anesthesia）:以物理、化学、药物等方法使机体全部或某部分暂时失去知觉（即产生中枢神经系统和/或周围神经系统的可逆性抑制）的一项医疗技术。 麻醉学（Anesthesiology）:研究与麻醉有关的一切问题的一门医学学科。 辞海（99年版）：研究
2、麻醉方法、麻醉药及其辅助药的药理、作用和给药方法，用药适应证和禁忌证。旨在提高麻醉的安全性，预防和处理可能的意外并发症，保证手术和诊断等操作顺利进行。现已扩展到垂危医学、疼痛解除和复苏。,麻醉的历史,古老数千年前已有实践 我国 春秋战国：针刺止痛（内经）；扁鹊（史记） 汉代：华佗“以酒服麻沸散，既醉无所觉” 神农本草经：莨菪子、大麻、乌头、附子等具镇痛麻醉作用 国外 全麻：古埃及人合用阿片、罂粟与莨菪；酒精；放血 区域麻醉：压迫神经干、冷冻 局部麻醉：美洲印加人古柯叶,年轻现代麻醉学仅可追溯到一个半世纪前 近代 Wells：笑气麻醉（1844） Morton：乙醚麻醉（1846） Simpon
3、s：氯仿麻醉（1853）,William Thomas Green Morton giving the first pubic demonstration of etherisation at the Massachusetts General Hospital, Boston, Oct.16,1846. Physicians around the patient, Edward Gilbert Warren,现代 十九世纪末二十世纪初 局麻：可卡因普鲁卡因（1904） 椎管内麻醉：腰麻（1898）、硬膜外麻醉二十世纪二十年代 Guedul：麻醉征象（1920） Magill：气管插管（192
4、0） Mayo Clinic成立第一个麻醉科（1924） Waters美国第一个麻醉学教授（1927） American Journal of Anesthesia and Analgesia（1914）Current Researches in Anesthesia and Analgesia（1922）,近半个世纪，尤其是近二十余年来，发展迅速。 麻醉方法 麻醉技术 麻醉监测 麻醉药物 麻醉器械 麻醉学基础理论研究 麻醉的任务和范畴,麻醉学的发展,发展过程 满足手术要求（无痛、肌松） 生理机能调控（低温、控制性降压） 其他临床任务（镇静镇痛、重症监测、急救复苏） 发展方向 安全药物、监测、
5、素质 正确认识和合理应用麻醉药物 改善麻醉技术 提高麻醉管理水平,麻醉学的任务及范畴,临床麻醉（依然是主要任务） 急救复苏 重症监测和治疗 急、慢性疼痛的治疗,临床麻醉的分类,分类依据 麻醉药物作用部位 麻醉药物种类 分类类别 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉 基础麻醉,麻醉 ANESTHESIA,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备的必要性,保障病人安全 提高对手术、麻醉的耐受性 减少围术期并发症,麻醉前准备的内容,麻醉前病情评估 麻醉前准备具体事项 麻醉前用药,麻醉前病情评估,评估的必要性围术期潜在的危险因素 手术创伤失血 麻醉方法和药物的影响 外科疾病致病理生理改变 非外科
6、疾病致器官功能改变麻醉的风险与手术大小并非完全一致,麻醉前评估,评估的依据病史、临床诊断、体格检查、实验室检查等 重点询问：手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史、并存疾病严重程度及药物治疗情况、体力活动能力及变化 重点检查：生命体征、心、肺及呼吸道、脊柱及神经系统 评估的标准：ASA分级（五级）,麻醉前准备的具体事项,病人方面 纠正或改善病理生理状态 营养不良：输血、白蛋白 内环境紊乱：纠正电解质、酸碱平衡紊乱 心血管疾病：改善心功能、降血压等 呼吸系统疾病：禁烟排痰、雾化吸入、抗生素 内分泌系统疾病：控制血糖,胃肠道准备 成人术前禁食812小时，禁饮4小时 小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时
7、急诊饱胃病人的应对 精神状态的准备 心理干预+药物,麻醉医生方面 麻醉设备、用具及药品 监测设备、用具 急救设备、用具及药品 所有设备、用具及药品使用前 均必须检查核对！,麻醉前用药的目的,安定情绪，遗忘不良刺激 提高痛阈，缓解疼痛 抑制腺体分泌，防止误吸 消除或减轻不良反射,麻醉前用药的药物选择,选择原则 根据麻醉方法和病情选择用药的种类、剂量、给药途经和时间 特别注意 全麻/椎管内麻醉病人 冠心病、高血压病人 年老体弱、甲减、恶病质/身强体壮、甲亢 小儿,第三节 全身麻醉,麻醉 ANESTHESIA,全身麻醉的定义和特点,定义： 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统
8、抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 特点： 对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关 可调控，完全可逆,全身麻醉的给药途径和种类,气管内给药吸入麻醉 静脉内给药静脉麻醉 肌肉注射 、直肠内给药 复合全麻：多种麻醉药物或（和）麻醉方法配合使用，取长补短 基础麻醉：麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理,常用全身麻醉药,吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、（氟烷） 静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑、普鲁泊福、（羟丁酸钠） 肌肉松弛药：琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、（筒箭毒碱） 麻醉性镇痛药：吗啡
9、、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼,吸入麻醉药的药理学,吸入麻醉药的概念 经呼吸道吸入进入人体并产生全麻作用的药物。 吸入麻醉药一般用于全麻的维持，也可用于全麻诱导。 现今常用的吸入麻醉药多为卤素类，作用于脑细胞膜而起效。,与吸入全麻药性能有关的几个概念,分配系数指在一定温度下，某一物质在两相中处于动态平衡状态时，该物质在两相中浓度的比值。是溶解度的一种表达方式。 油/气分配系数（脂溶性）：与麻醉强度成正比。 血/气分配系数：与药物的可控性相关（即麻醉诱导与恢复的速度）， 与可控性成反比。,MAC最低肺泡有效浓度，用以衡量吸入麻醉药的强度 MAC是指在一个大气压下，某吸入麻醉药与纯氧同时吸入时能使50
10、%病人在切皮时无摇头、四肢运动的最低肺泡浓度。 MAC是不同麻醉药的等效价强度，能反映该药物的效能。MAC越小，麻醉效能越强。MAC与油/气分配系数成反比。,影响肺泡药物浓度的因素,通气效应 浓度效应 心排出量(CO) 血/气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),吸入麻醉药的代谢和毒性,药物的代谢率、代谢中间产物、最终代谢产物的毒性决定该药物的毒性。 吸入麻醉药绝大部分以原型由呼吸道排出，小部分代谢后随尿排出。代谢率越低，毒性越小。主要代谢场所是肝。 促进代谢的因素：细胞色素P450、酶诱导药物 主要毒性代谢产物：三氟乙酸肝毒性、无机氟肾毒性 慢性肾功能不全或使用酶诱导药者慎用
11、卤素类吸入麻醉药。,常用吸入麻醉药,氧化亚氮 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷 氟烷,氧化亚氮,性能较弱对心肌有直接抑制，收缩肺血管平滑肌对呼吸道无刺激，轻度抑制呼吸脑血流增加对肝肾功无影响 复合应用于麻醉维持用于牙科、产科镇痛恢复期可能发生弥散性缺氧使体内封闭腔内压升高，肠梗阻者不宜,恩氟烷,性能较强脑血流和颅压增加，EEG癫痫样发作抑制心肌，轻度舒张外周血管对呼吸道无刺激降低眼压 用于麻醉诱导和维持癫痫史者慎用,异氟烷,性能强低浓度对脑血流无影响明显降低外周阻力，心肌抑制轻，扩张冠脉舒张支气管平滑肌 用于麻醉诱导和维持用于控制性降压,七氟烷,性能较强舒张冠脉舒张气管平滑肌，对呼吸道无刺激 用
12、于麻醉诱导和维持清醒迅速在钠石灰中和温度升高时可发生分解,地氟烷,性能较弱对循环影响小轻度刺激呼吸道肝肾毒性很低 用于麻醉诱导和维持诱导和苏醒均非常迅速，适用于门诊手术适用于心脏病人需要特殊蒸发器，价格贵,静脉麻醉药的药理学,静脉麻醉药的概念：经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而起全麻效应的药物。 优点：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染，无需特殊设备。,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 咪达唑仑 普鲁泊福 羟丁酸钠,硫喷妥钠,超短效巴比妥类药，强碱性易透过血脑屏障，降低脑血流量和颅压直接抑制心肌，扩张血管中枢性呼吸抑制咽喉及支气管敏感性增加 用于全麻诱导、控制惊厥、基
13、础麻醉、短小手术,氯胺酮,作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑- 新皮质系统，兴奋边缘系统。镇痛好增加脑血流，升高颅压、眼压兴奋交感神经增加气道分泌物，舒张支气管平滑肌 用于全麻诱导、麻醉维持、基础麻醉幻觉、噩梦、精神症状,依托咪酯,短效催眠药，不镇痛 降低颅压 循环影响小，轻度扩冠 用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人 肌阵挛、刺激静脉、恶心、呕吐,咪达唑仑,较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用 顺行性遗忘 呼吸抑制作用与剂量及注射速度有关 用于全麻诱导、麻醉前用药、麻醉辅助用药,普鲁泊福,镇静催眠，轻微镇痛起效快，苏醒快而完全降低颅压和脑代谢抑制循环和呼吸 用于全静脉麻醉诱
14、导、麻醉维持、门诊手术,MURDER?,肌肉松弛药的药理学,肌松药的作用和特点 阻断神经-肌肉传导，使骨骼肌松弛 无麻醉作用、无意识和感觉消失，亦无遗忘作用 肌松药的分类 去极化肌松药 非去极化肌松药,神经肌肉接头的兴奋传递,神经肌肉接头 突触前膜囊泡 突触后膜受体主要作用部位 递质乙酰胆碱 细胞的电兴奋动作电位 去极化 复极,去极化肌松药（以琥珀胆碱为代表）的特点,结构与Ach相似，与Ach受体结合，使突触后膜持续去极化。 首次注药后，在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不能拮抗肌松作用，反而有增强效应,非去极化肌松药（以筒箭毒碱为代表）的特点,与突触后膜的Ach受体结合，阻碍A
15、ch与受体结合，使其不能去极化。 神经兴奋时突触前膜释放Ach并未减少，但不能发挥作用。 肌松出现前，没有肌纤维成串收缩。 能被胆碱酯酶抑制药拮抗。,应用肌松药的注意事项,必须保持呼吸道通畅，施行气管插管，辅助或控制呼吸 肌松药无镇痛镇静作用，不能单独使用 琥珀胆碱使血钾升高，升高眼压、颅压 低温、吸入麻醉药、某些抗生素、硫酸镁可增强或延长非去极化肌松药的作用 合并神经-肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 部分肌松药有组胺释放作用，哮喘、过敏患者慎用,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴胺 阿曲库铵 筒箭毒碱,常用的麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼,气管内插管术,目的 保持呼
16、吸道通畅，防止误吸，及时吸痰 进行人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积 便于吸入麻醉药的应用 方法 经口腔明视插管 经鼻腔明视或盲探插管 用具 麻醉喉镜、气管导管、导管固定器、其他,气管内插管,插管后导管位置判断 位置（是否在气道） 深度 确认导管在位的方法 插管并发症 损伤 插管反应 导管型号和质地不合适 插入深度不当,气管内插管的适应症,全身麻醉使用肌松药 各种原因难以保持气道通畅的手术 开胸、开颅手术、俯卧位手术 肿瘤压迫气管 口腔颌面手术 危重病人抢救 呼吸衰竭 心肺复苏 中毒 新生儿严重窒息,全身麻醉的实施：全麻诱导,全麻的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻
17、状态后进行气管插管的过程。 全麻诱导的方法 吸入诱导法 开放点滴法 面罩吸入诱导法 静脉诱导法迅速、舒适、无污染,全身麻醉的实施：全麻维持,吸入麻醉药的维持 静脉麻醉药的维持 复合全身麻醉 全静脉麻醉（TIVA） 静吸复合麻醉,全身麻醉的实施：全麻苏醒,从全麻维持期向清醒状态转变的过程 意识的恢复 肌张力和呼吸功能的恢复 保护性反射与自主调节能力的恢复 苏醒期的重要任务气管拔管术后早期拔管，清醒质量高且无明显疼痛和不适应该是麻醉医师追求的目标,全身麻醉深度的判断,复合麻醉技术的临床应用，对全身麻醉深度的判断带来困难。 麻醉深度应根据复合应用的药物对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响
18、程度来综合判断。 复合麻醉的关键在于合理的药物配伍，既要避免深麻醉，又要避免术中知晓。 麻醉深度监测仪器 BIS AEP,全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 低血压或高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,反流与误吸,原因 全麻下意识、反射消失 多种因素致胃排空时间延长（疾病、药物） 重点病人孕妇、小儿、急诊病人 临床表现：与误吸物的量、性质、PH有关 误吸急性呼吸道梗阻窒息、缺氧 胃液肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性上升肺水肿、肺不张,处理原则 吸引 纤维支气管镜下取异物或肺灌洗 机械通气 预防措施（减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液PH，降低胃内压）
19、择期手术严格禁食禁饮 置胃管 H2受体阻滞剂、抗酸药 急诊饱胃病人的麻醉选择,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻（声门以上） 原因 机械性梗阻舌后坠、分泌物和异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛临床表现 不全梗阻呼吸困难伴鼾声或喉鸣 完全梗阻鼻翼扇动、三凹征但无气体交换、紫绀,处理原则 舌后坠头后仰、托下颌、置通气道 分泌物、异物吸引清除 喉头水肿静脉注射激素或雾化吸入肾上腺素、气管切开 喉痉挛加压给氧、环甲膜穿刺、肌松药+气管插管 预防措施 操作轻柔、及时吸痰、避免缺氧和浅麻醉、预防迷走反射,下呼吸道梗阻（声门以下）原因 机械性梗阻导管扭折、贴壁、分泌物和误吸物堵塞气管、支气管 支气管痉挛浅麻醉+慢支、哮喘、炎
20、症刺激、肌松药释放组胺诱发痉挛,临床表现 轻度肺部罗音，无明显症状 重度呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、缺氧紫绀、心率增快、血压下降、危及生命 预防和处理原则 解痉平喘氨茶碱、氢考、甲基强的松龙 选择适当、合格的导管， 术中经常检查导管位置 及时清除呼吸道分泌物，预防误吸 维持适当的麻醉深度 治疗呼吸系统疾病,通气量不足,原因 颅脑损伤、呼吸抑制（麻醉药、肌松药）、肝肾功能不全延缓麻药代谢、电解质紊乱、胸廓运动受限 临床表现 二氧化碳潴留或（和）低氧血症、PaCO250mmHg、 PH7.30 处理原则 机械通气、肌松剂拮抗药、纠正电解质紊乱、镇痛,低氧血症,原因 机械故障、氧气不足、导管
21、位置不当 氧气弥散障碍笑气麻醉多见 肺不张分泌物阻塞、通气不足 误吸 肺水肿急性左心衰,临床表现 呼吸急促、紫绀、躁动、心动过速、心律紊乱、血压升高 吸空气，SpO290%，PaO260mmHg 吸纯氧，PaO290mmHg 预防和处理原则 器材维护 氧治疗、PEEP、 吸痰、 强心利尿,低血压,诊断 收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 临床表现 少尿、代酸、心肾等器官灌注不足表现 原因 麻醉过深、血容量不足、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温、牵拉反射 处理原则 加强监测、去除病因、补充血容量、缩血管药,高血压,诊断 舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 原因
22、 并存疾病（高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内高压） 麻醉过浅、手术刺激 CO2蓄积 药物因素（氯胺酮等） 处理原则 去除病因、加深麻醉、降血压,心律失常,临床表现 窦速、窦缓、期前收缩、房颤、室颤、心跳骤停 原因 浅麻醉、低血容量、贫血、缺氧、迷走反射、并存疾病 处理原则 病因治疗、加深麻醉、抗心律失常药、除颤和CPR 期前收缩不影响血流动力学时无须处理房早多与并存心、肺疾病有关室早为多源性、频发或伴有R-on-T应积极治疗,高热、抽搐和惊厥,原因 小儿体温中枢发育不全 种族因素（恶性高热） 预防和处理原则 监测体温 降温 抗惊厥 避免诱发恶性高热的药物（琥珀胆碱、氟烷）,麻醉 ANESTHES
23、IA,第四节 局部麻醉,局部麻醉的定义和特点,局部麻醉 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域痛觉消失。 特点 病人清醒，全身干扰轻微，并发症少，简便易行，费用低廉，适用于较表浅局限的中小手术。 要领 熟悉解剖，掌握药理，正确操作。,局麻药的药理学,化学结构和分类酯链-酯类（普鲁卡因、丁卡因） 芳香族环中间链胺基团酰胺链-酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）,局麻药的药理学,理化性质和麻醉性能 离解常数（pKa）：影响起效时间和弥散能力 脂溶性：与麻醉效能成正比 蛋白结合率：与作用时间有关 吸收、分布、生物转化和清除 吸收 分布 生物转化和清除 酰胺类：肝线粒
24、体酶水解 酯类：血浆假性胆碱酯酶水解,局麻药的不良反应,毒性反应血药浓度超过阈值 过敏反应使用极少量局麻药后出现的变态反应，罕见,局麻药的毒性反应,毒性与局麻药的吸收有关吸收的量和速度决定血药浓度血药浓度决定毒性反应的严重程度 一次注药剂量与血药峰值浓度呈正比 局部血供丰富，吸收快 酯类局麻药扩张注射区血管 局麻药中加入适量肾上腺素，可延缓吸收 原因 一次超量 误注入血管 血供丰富部位未减量或未加肾上腺素 体弱耐受力降低 高敏反应,局麻药毒性反应的临床表现 抑制,中枢神经系统嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安 、定向障碍 神志丧失、面肌和四肢震颤 抽搐、惊厥、呼吸困难、缺氧 循环、呼吸衰竭、死亡
25、 心血管系统BP、HR 心缩力、CO、BP 血管广泛扩张BP、房室传导阻滞HR 心搏骤停、死亡,局麻药毒性反应的防治,局麻药毒性反应的处理原则 停药 吸氧 解痉镇静催眠药、肌松药（气管插管） 对症治疗升压、提高心率、心肺复苏局麻药毒性反应的预防 使用麻醉前用药 个体化用药 如无禁忌，加少量肾上腺素 注药前回抽 一次用药不超过限量,局麻药的过敏反应,临床表现酯类局麻药较多，用极少量即发生；酰胺类极罕见 荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿 处理原则 中止用药 保持呼吸道通畅、氧治疗 维持循环稳定、补充血容量、静注肾上腺素及其他升压药 肾上腺糖皮质激素、抗组胺药 预防 注意既往过敏
26、史 皮试？假阳性率40%，不必常规进行,常用局麻药的特性和限量,普鲁卡因 麻醉效能弱而作用时间短，较安全。 适用于局部浸润麻醉。 成人一次限量1g。 丁卡因 麻醉效能强而作用时间长。 粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，也适用于神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞。 毒性较大，一般不用于局部浸润麻醉。 成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。,利多卡因 麻醉效能和作用时间中等。 弥散力强，可用于各种麻醉，最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。 成人一次限量表面麻醉100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞400mg。 反复用药产生快速耐药性。,布比卡因 麻醉效能强而作用时间最长。 常用于神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞。
27、血浆蛋白结合率高，较适用于产科麻醉。 成人一次限量150mg。 注意心脏毒性。 罗哌卡因 强度与布比卡因类似，心脏毒性低。 低浓度、小剂量几乎只阻滞感觉神经，尤其适用于硬膜外镇痛和分娩镇痛。 成人一次限量150mg。,常用的局麻方法,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，阻滞粘膜下神经末梢，产生粘膜麻醉。 适应证 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等的浅表手术或内镜检查。 方法 滴眼、涂敷、喷雾、灌注 局麻药 1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因 05%-1%丁卡因（滴眼） 注意事项 气管、尿道须减少剂量,局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢 局麻药 0.5%普鲁卡因、0.25%
28、-0.5%利多卡因 方法 浸润一层切开一层 注意事项 药液要有一定容积 如超量，降低局麻药浓度 注药回抽 实质脏器无痛觉 局麻药中加肾上腺素,区域阻滞：在手术区四周和底部注射局麻药，包围手术区，阻滞通入手术区的神经末梢。 适应证 肿块切除术、头皮手术、腹股沟疝修补术 局麻药 同局部浸润麻醉 优点 避免穿刺肿瘤组织 局部无水肿，便于手术操作,神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，麻醉其支配区域。 局麻药 1%1.5%利多卡因或复合丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 常用神经阻滞 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 肋间神经阻滞 指（趾）神经阻滞,麻醉 ANESTHESIA,第五节 椎管内麻
29、醉,椎管内麻醉概述,椎管内麻醉的概念 将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或（和）硬膜外腔，阻滞相应的脊神经根所产生的麻醉。 椎管内麻醉的特点 神志清醒，镇痛确切，肌松良好 对生理功能有一定的扰乱，不能完全消除内脏牵拉反应 椎管内麻醉的分类 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬膜外腔阻滞 腰麻-硬膜外腔联合阻滞（CSE）,椎管内麻醉的机制,局麻药的作用部位和作用方式 主要作用部位是脊神经根。 作用方式 腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，多种途径，直接作用和间接扩散渗透。,麻醉平面与阻滞作用,椎管内麻醉的阻滞作用 交感神经被阻滞内脏牵拉反应减轻 感觉神经被阻滞皮肤、肌肉无疼痛传导 运动
30、神经被阻滞肌肉松弛 各种神经纤维粗细不同，越细越易被局麻药阻滞。运动纤维感觉纤维交感和副交感纤维交感和副交感纤维最易被阻滞 麻醉平面：指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围。 绝对平面与相对平面 脊神经节段在人体体表的分布区,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响 取决于运动神经阻滞平面的高度 胸脊神经被阻滞，胸式呼吸减弱或消失，尚能保持基本的通气量。 膈神经被阻滞，腹式呼吸减弱或消失，通气不足，呼吸停止。 与局麻药浓度有关,对循环的影响 低血压与麻醉平面和病人的全身情况及代偿能力有关/小动脉舒张，外周阻力 回心血量 交感神经被阻滞 心排血量 静脉扩张，静脉内血容量/ 低血压心动过缓 交感神经被
31、阻滞，迷走神经兴奋性增强。 心脏加速神经被阻滞（高平面）。,对其他系统的影响 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易恶心呕吐。 骶神经阻滞，尿潴留。 对肝肾功能的影响。,蛛网膜下腔阻滞及实施,概念：将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导，产生相应支配区域的麻醉作用。 分类 按局麻药比重分重比重、等比重、轻比重 按阻滞平面分高平面、中平面、低平面 按给药方式分单次、连续 腰麻穿刺术及要点 体位侧卧、坐位 穿刺间隙定位不能高于L2-3间隙 穿刺方法直入法、侧入法 必须严格无菌操作,常用局麻药及剂量 普鲁卡因 5%或1.5%。成人一次用量100-150mg，最多不超过180mg。 丁卡因 0.33
32、%或0.1%。成人一次用量10mg，最多不超过15mg。 布比卡因 0.5%_0.75%或0.25%。成人一次用量8-15mg。,麻醉平面的调节 调节麻醉平面的时机：注药后5-10分钟之内 影响麻醉平面的主要因素 局麻药剂量 药液的比重 穿刺间隙 病人体位 注药速度,蛛网膜下腔阻滞的并发症及处理,术中并发症 血压下降、心率减慢 发生率和严重程度与麻醉平面密切相关。高血压、血容量不足等更易发生。 处理：扩容、升血压、提心率 呼吸抑制 平面过高甚或全脊椎麻醉， 严重低血压致呼吸中枢缺血缺氧 表现：胸闷气短、咳嗽无力、说话费劲 处理：吸氧、扶助呼吸、必要时气管插管、 纠正低血压 恶心呕吐 麻醉平面过
33、高，严重低血压致呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进；牵拉腹腔内脏；药物的催吐作用 处理：病因治疗、中枢性镇吐药,术后并发症 头痛 原因：脑脊液漏出致颅压降低，颅内血管扩张引起血管性头痛。 特点：坐起加重，平卧减轻。 预防：细针穿刺、避免反复穿刺、防止脱水 处理：平卧休息、镇静止痛、针灸、腹部加压、硬膜外腔注射、硬膜外填充 尿潴留 原因：骶神经阻滞恢复慢、切口疼痛、排尿习惯改变 处理：针灸、热敷、导尿、药物（卡巴胆碱）,化脓性脑脊膜炎 感染造成，可致死。 重在预防。 腰麻后神经并发症 颅神经麻痹：机理与腰麻后头痛相似。第6对外展神经易受累 粘连性蛛网膜炎：原因不明 马尾综合征：物理或化学因素致马尾神经受
34、损,蛛网膜下腔阻滞的适应证,适用于2-3小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 近年来已被硬膜外阻滞或联合脊椎麻醉所替代。,蛛网膜下腔阻滞的禁忌证,绝对禁忌症 中枢神经系统疾患 穿刺部位或附近皮肤感染 休克、败血症 脊柱外伤或结核 急性心衰或冠心病发作 相对禁忌症 年老体弱、孕妇、心血管病人需严格控制药量 小儿、精神病人一般不用,硬膜外阻滞及实施,概念：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分脊神经，使其所支配区域的感觉和/或运动功能消失。 硬膜外穿刺术及要领 穿刺范围：颈、胸、腰、骶各间隙 穿刺方法：直入法、侧入法 硬膜外腔的确认：阻力消失法、毛细管负压法 穿刺间隙的选择：一般选择手术区域中央的
35、相应间隙 关键是不刺破硬脊膜,常用局麻药和注药规范 利多卡因与丁卡因、布比卡因、罗哌卡因均可配伍应用，一般加肾上腺素 利多卡因1.5%_2% 丁卡因0.25%_0.33% 布比卡因0.5%_0.75% 罗哌卡因0.75% 首次注射，必须是试验剂量,硬膜外麻醉平面的调节,麻醉平面的节段性 影响麻醉平面的因素 局麻药容积 穿刺间隙 导管置入方向 注药方式 病人情况 其他:药液浓度、注药速度、病人体位,硬膜外阻滞的并发症,术中并发症 全脊椎麻醉 原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分误注入蛛网膜下腔，致全部脊神经被阻滞。 表现：数分钟内发生呼吸困难，血压下降，意识消失，呼吸停止、心搏骤停。 处理：
36、立即气管插管人工呼吸，扩容升压，CPR 预防：操作仔细谨慎，严格遵守操作规程 只要及早发现并有效地维持呼吸和循环功能，可无严重后果。,局麻药毒性反应 硬膜外腔血管丰富，局麻药吸收快 硬膜外导管误入血管 硬膜外导管损伤血管 一次用药超过限量 呼吸抑制 主要影响呼吸储备功能 颈胸段阻滞可降低局麻药浓度 血压下降 出现较晚，降幅较小 局麻药吸收可加重循环抑制 恶心呕吐,术后并发症：一般较腰麻少，应以预防为主 神经损伤 常见脊神经根损伤 操作粗暴、导管过硬、也可能为局麻药的神经毒性所致 电击样异感及感觉和/或运动障碍 对症治疗，预后较好（自愈） 硬膜外血肿 可压迫脊髓致截瘫 麻醉作用持久不退，或消退后
37、再麻痹 及时发现尽早手术（8小时内） 凝血机能障碍、抗凝治疗者禁忌硬膜外麻醉,硬膜外脓肿 感染所致 脊髓和神经根刺激和压迫症状 大量抗生素，及早手术引流 脊髓前动脉综合征 可致脊髓缺血坏死 原因：老年人动脉硬化；局麻药肾上腺素浓度过高；较长时间低血压 导管拔出困难或折断 体位、热敷、局麻 导管折断后如无感染或神经刺激症状，不需手术取出,硬膜外阻滞的适应证和禁忌证,适应证常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，也可用于颈部、上肢和胸壁手术。 禁忌症与腰麻相似。,蛛网膜下腔与硬膜外腔 联合阻滞,特点 既有腰麻起效快，镇痛完善，肌松满意的优点 又有硬膜外阻滞时调控麻醉平面，满足长时间手术的需要等长处 腰麻后头痛的发生率明显减少 方法 两点法、一点法（现常用） 适应证 广泛用于下腹部、盆腔及下肢手术,
