1、第一页：编号 河南省公民志愿捐献遗体申 请 登 记 表河南省红十字会志愿捐献遗体接受中心第二页：申 请 书我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。此致敬礼申请人签章年 月 日申请人姓名 性别 年龄 籍贯工作单位及具体部门 职务家庭详细住址电话目前健康状况：（如患病，请注明疾病名称）直系亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）：与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位及住址 电话第三页：执行人：（可委托直系亲属，家属或亲友代表以及工作单位或居委会干部等担任）与申请人关系 姓名 性别 年龄
2、工作单位及住址 电话注：执行人请做好下列事项：1. 保持与我中心联系。志愿捐献遗体者逝世后，请立即（24 小时内）通知本中心，商量有关具体接受事宜。2. 将医院和公安派出所出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交本中心。执行人签章年 月 日申请人附注：说明志愿捐献遗体是否要留骨灰。签章年 月 日家属代表意见：签章年 月 日 第四页：申请人所在单位（或有关单位）意见：年 月 日 接受中心意见：年 月 日附注：1. 遗体捐献申请登记表一式两份，请附一寸正面半身脱帽照片。2. 遗体捐献申请登记表填好后可直接交至或邮寄至遗体接受中心。地址：郑州市科学大道 100 号，基础医学院人体解剖学教研室遗体捐献中心 邮编：4500003. 联系人电话：王老师：15303718118李老师：15003836863
