1、様 式 第 2 6 2実 習 施 設 概 要1 保 健 師 養 成 所（1） 保 健 所 及 市 町 村 ( 年 月 日 現在 )名 称 位 置 電 話 保 健 所 長 名(又 市 町 村 長 名 )実 習 担 当 課 (係 ) 実 習 科 目養 成 所 距 離 、学生 交 通 手 段 及 所要 時 間1) 職 員 数 ( 年 月 日 現在 )区 分 定 員 現 員 区 分 定 員 現 員保 健 師 栄 養 士 助 産 師 診 療 放 射 線 技師 看 護 師 臨 床 検 査 技 師 医 師 事 務 職 員 歯 科 医 師 薬 剤 師 他 獣 医 師 合 計 2) 保 健 所 又 市 町 村
2、組 織 保 健 師 配 置 状 況(組 織 図 及 事 務 分 掌 添 付 )3） 実 習 行 部 門 状 況 本 年 度 方 針 目 標方 針目 標 看 護 職 員 現 任 教 育 訓 練 (実 習 施 設 内 外 )実 施 状 況 （前 年 度 実 績 ）実 習 施 設 内 研 修 実 施 件 数 件 受 講 者 延 人 数 人実 習 施 設 外 研 修 参 加 件 数 件 受 講 者 延 人 数 人研 修 会 名 年 月 内 容 参 加 者 数 各 種 基 準 、手 順 整 備 状 況区 分 整 備 状 況4) 実 習 指 導 者 略 歴氏 名 専 門 学 歴(卒 業 年 )実 習 指
3、導 者 講 習 会(修 了 年 ) 実 務 年 数大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 5) 設 備 、図 書 等 整 備 状 況区 分 有 無 整 備 状 況更 衣 室 休 憩 室 討 議 室 看 護 関 係 図 書 図 書 冊 、学 術 雑 誌 種 類 他 6) 他 校 学 生 等 実 習 受 入 状 況区 分 学 校 養 成 所 名 学 生 数 1 学 生 数 実 習 期 間 実 習 科 目保 健 師 学 校養 成 所 助 産 師 学 校養 成 所 看 護 師 学 校養 成 所 (課 程 名 ) 准 看 護 師 学校 養 成 所 合 計 (2
4、) 保 健 所 及 市 町 村 以 外 実 習 施 設 ( 年 月 日 現 在 )施 設 名位 置 電 話開 設 年 月 日設 置 者 名 代 表 者 名 (職 種 )管 理 者 名利 用 者 数 定 員 人 利 用 者 人 月 (延 人 月 )実 習 科 目養 成 所 距離 、学 生 交通 手 段 及 所 要時 間区 分 定 員 現 員 非 常 勤 区 分 定 員 現 員 非 常 勤保 健 師 他 介護 職 員助 産 師 理 学 療 法 士看 護 師 作 業 療 法 士准 看 護 師医 師 他職員数介 護 福 祉士 合 計氏 名 専 門 学 歴 (卒 業年 ) 実 習 指 導 者 講 習 会
5、 (修 了 年 ) 実 務 年 数実習指導者大 学 短 大 養 成 所略歴区 分 学 校 養 成 所 名 学 生 数 1 学 生 数 実 習 期 間 実 習 科 目保 健 師 学校 養 成 所助 産 師 学校 養 成 所他校学生等受入状況看 護 師 学校 養 成 所 (課 程 名 )准 看 護 師学 校 養 成所合 計備考2 助 産 師 養 成 所 （） 病 院 、診 療 所 及 助 産 所 ( 年 月 日 現 在 )名 称 位 置 電 話 設 置 者 名 (代 表 者 名 ) 医 院 長 名(病 院 診 療 所 )氏 名 生 年 月 日 免 許 取 得 日 登 録 番 号 管 理 者 名(助
6、 産 所 )業 務 従 事 年 数 総 数 一 般 療 養 結 核 精 神 感 染 症病 床 数実 習 科 目 養 成 所 距 離 、 学 生 交 通 手 段 及 所 要 時 間1) 職 員 数 ( 年 月 日 現 在 )区 分 定 員 現 員 区 分 定 員 現 員 区 分 定 員 現 員保 健 師 歯 科 医 師 作 業 療 法士 助 産 師 薬 剤 師 栄 養 士 看 護 師 診 療 放 射線 技 師 事 務 員 准 看 護 師 臨 床 検 査技 師 看 護 補 助者 臨 床 工 学技 士 他 医 師 理 学 療 法士 合 計 2) 産 科 外 来 入 院 患 者 数 、助 産 師 医
7、師 数 及 分 娩 件 数 ( 年 月 日 現在 )外 来 患 者 延 数 入 院 患 者 延 数前 年 度 前 年 度 前 年 度 前 年 度 助 産 師 数 医 師 数産 科分 延 件 数 （A） 件 件 件 件正 常 分 件 数 （B） 件 件 件 件B/A（ ） 3) 病 棟 別 、診 療 科 名 、病 床 数 、入 院 患 者 数 及 看 護 要 員 数 (病 院 )( 年 月 日 現 在 ) 看 護 要 員 数看 護単 位診 療 科名 病 床 数入 院 患 者数 保 健 師 助 産 師 看 護 師 准 看 護師看 護 補 助者 合 計合 計 4) 看 護 部 門 状 況 本 年 度
8、 方 針 目 標方 針目 標 看 護 職 員 現 任 教 育 訓 練 (実 習 施 設 内 外 )実 施 状 況 （前 年 度 実 績 ）実 習 施 設 内 研 修 実 施 件 数 件 受 講 者 延 人 数 人実 習 施 設 外 研 修 参 加 件 数 件 受 講 者 延 人 数 人研 修 会 名 年 月 内 容 参 加 者 数 看 護 部 門 各 種 基 準 、手 順 整 備 状 況区 分 整 備 状 況看 護 基 準 看 護 手 順 分 介 助 手 順 保 健 指 導 指 針 、基 準 他 5) 実 習 指 導 体 制 勤 務 体 制勤 務 体 制 三 交 替 制 二 交 替 制 当 直
9、 制 他 ( )区 分 勤 務 時 間 看 護 方 式日 勤 機 能 別準 夜 勤 深 夜 勤 患 者 別 受 持 変 則 勤 務 他勤 務 時 間 及 看護 方 式 勤 務 実 習 指 導 者 略 歴氏 名 専 門 学 歴(卒 業 年 )実 習 指 導 者 講 習 会(修 了 年 ) 実 務 年 数大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 設 備 、図 書 等 整 備 状 況区 分 有 無 整 備 状 況更 衣 室 休 憩 室 討 議 室 待 機 室 看 護 関 係 図 書 図 書 冊 、学 術 雑 誌 種 類 他 6) 他 校 学 生 等 実 習
10、受 入 状 況区 分 学 校 養 成 所 名 学 生 数 1 学 生 数 実 習 期 間 実 習 科 目保 健 師 学 校 養 成 所 助 産 師 学 校 養 成 所 看 護 師 学 校 養 成 所 (課 程 名 ) 准 看 護 師 学 校 養 成 所 合 計 7) 産 科 病 棟 及 産 科 外 来 業 務 実 施 状 況 集 団 指 導 実 施 状 況集 団 指 導 名 称 回 数 週 集 団 指 導 名 称 回 数 週産科病棟産科外来 新 生 児 管 理 方 法 ：母 児 同 室 、母 児 異 室 、 他 ( ) 助 産 師 外 来 有 無 ：有 、無 家 庭 訪 問 指 導 実 地 ：
11、有 、無(2) 病 院 、診 療 所 及 助 産 所 以 外 実 習 施 設 ( 年 月 日 現 在 )施 設 名 位 置 電 話開 設 年 月 日 設 置 者 名 代 表 者 名 (職 種 )管 理 者 名 利 用 者 数 定 員 人 利 用 者 人 月 (延 人 月 )実 習 科 目養 成 所 距離 、学 生 交通 手 段 及 所 要時 間区 分 定 員 現 員 非 常 勤 区 分 定 員 現 員 非 常 勤保 健 師 他 介 護 職 員助 産 師 理 学 療 法士看 護 師 作 業 療 法士准 看 護師医 師 他職 員数介 護 福祉 士 合 計氏 名 専 門 学 歴 (卒 業 年 ) 実
12、 習 指 導 者 講 習 会 (修 了 年 ) 実 務 年 数実 習指 導者 大 学 短 大 養 成 所略 歴区 分 学 校 養 成 所 名 学 生数 1 学 生 数 実 習 期 間 実 習 科 目保 健 師学 校 養成 所助 産 師学 校 養成 所他 校学 生等 受 入 状況看 護 師学 校 養成 所(課 程 名 )准 看 護師 学 校養 成 所合 計備 考3 看 護 師 養 成 所(1) 病 院 及 診 療 所 （ 年 月 日 現 在 ）名 称 位 置 電 話 設 置 者 名 (代 表 者 名 )院 長 名 総 数 一 般 療 養 結 核 精 神 感 染 症病 床 数実 習 科 目 養 成
13、 所 距 離 、学 生 交 通 手 段 及 所 要 時 間 1） 職 員 数 ( 年 月 日 現 在 )区 分 定 員 現 員 区 分 定 員 現 員 区 分 定 員 現 員保 健 師 歯 科 医 師 作 業 療 法 士 助 産 師 薬 剤 師 栄 養 士 看 護 師 診 療 放 射 線 技 師 事 務 員 准 看 護 師 臨 床 検 査 技 師 看 護 補 助 者 臨 床 工 学 技 士 他 医 師 理 学 療 法 士 合 計 2） 病 棟 別 、診 療 科 名 、病 床 数 、入 院 患 者 数 及 看 護 要 員 数 (病 院 )( 年 月 日 現 在 ) 看 護 要 員 数看 護 単位
14、診 療 科名 病 床 数入 院患 者数 保 健 師 助 産 師 看 護 師 准 看 護 師 看 護 補 助 者 合 計合 計 3） 産 科 入 院 患 者 数 及 分 娩 件 数 (母 性 看 護 学 実 習 行 施 設 )前 年 度 産 科 入 院 患 者 延 数 数 前 年 度 分 延 件 数 件 4） 小 児 科 外 来 入 院 患 児 数 (小 児 看 護 学 実 習 行 施 設 )前 年 度 外 来 患 児 数(1 日 平 均 )前 年 度 実 習 病 棟 入 院 患 児 数(1 日 平 均 )5） 病 院 組 織 図 及 看 護 部 門 組 織 図6） 看 護 部 門 状 況 本
15、年 度 方 針 目 標 (病 院 )方 針目 標 看 護 職 員 現 任 教 育 訓 練 (実 習 施 設 内 外 )実 施 状 況 （前 年 度 実 績 ）実 習 施 設 内 研 修 実 施 件 数 件受 講 者 延 人 数 人実 習 施 設 外 研 修 参 加 件 数 件受 講 者 延 人 数 人研 修 会 名 年 月 内 容 参 加 者 数 各 種 基 準 、手 順 整 備 状 況区 分 整 備 状 況看 護 基 準 看 護 手 順 看 護 計 画 看 護 記 録 看 護 用 具 整 備 他 7） 実 習 指 導 体 制 勤 務 体 制勤 務 体 制 三 交 替 制 二 交 替 制 当
16、直 制 他 ( )区 分 勤 務 時 間 看 護 方 式日 勤 機 能 別準 夜 勤 深 夜 勤 患 者 別 受 持 変 則 勤 務 他勤 務 時 間 及 看 護 方 式 勤 務 実 習 指 導 者 略 歴氏 名 専 門 学 歴(卒 業 年 )実 習 指 導 者 講 習 会(修 了 年 ) 看 護 単 位 実 務 年 数大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 大 学 短 大 養 成 所 設 備 、図 書 等 整 備 状 況区 分 有 無 整 備 状 況更 衣 室 休 憩 室 討 議 室 看 護 関 係 図 書 図 書 冊 、学 術 雑 誌 種 類 他 8） 他 校 学 生 等
17、実 習 受 入 状 況区 分 学 校 養 成 所 名 学 生 数 1 学 生 数 実 習 期 間 実 習 科 目保 健 師 学 校 養 成 所 助 産 師 学 校 養 成 所 看 護 師 学 校 養 成 所 (課 程 名 ) 准 看 護 師 学 校 養 成 所 合 計 (2) 病 院 及 診 療 所 以 外 実 習 施 設 ( 年 月 日 現在 )施 設 名 位 置 電 話開 設 年 月 日 設 置 者 名 代 表 者 名 (職 種 )管 理 者 名 利 用 者 数 定 員 人 利 用 者 人 月 (延 人 月 )実 習 科 目養 成 所 距 離 、 学生 交 通 手段 及 所 要時 間区 分 定 員 現 員 非 常 勤 区 分 定 員 現 員 非 常 勤保 健 師 他 介 護職 員 助 産 師 理 学 療 法 士 看 護 師 作 業 療 法 士 准 看 護 師 医 師 他職員数介 護 福 祉士 合 計 氏 名専 門 学 歴(卒 業 年 )実 習 指 導 者 講 習 会(修 了 年 )実 務 年 数実習指導者大 学 短 大 養 成 所略歴区 分 学 校 養 成 所 名 学 生 数 1 学 生 数 実 習 期 間実習期間保 健 師学 校 養成 所助 産 師学 校 養成 所看 護 師学 校 養成 所(課 程 名 )准 看 護 師学 校 養成 所他校学生等受入状況合 計 備考
