1、 様 式 第 号 （ 表 面 ） （ 日 本 工 業 規 格 列 ）有 料 職 業 紹 介 事 業 報 告 書無 料 職 業 紹 介 事 業 報 告 書 許 可 番 号 事 業 所 名 称 及 所 在 地 紹 介 予 定 派 遣 実 績 有 無 有 無 活 動 状 況 （ 国 内 ） 求 人 求 職 就 職 項 目取 扱業 務 等 区 分常 用求 人 数臨 時 求人 延 数日 雇 求人 延 数有 効 求 職 者 数 新 規 求 職申 込 件 数常 用就 職 件 数臨 時就 職 延 数日 雇就 職 延 数人 人 日 人 日 人 件 件 人 日 人 日計活 動 状 況 （ 国 外 ） （ 相 手
2、国 別 総 計 ） 求 職 項 目取 扱業 務 等 区 分相 手 国 求 人 数有 効 求 職 者 数 新 規 求 職 申 込 件 数 就 職件 数人 人 件 件計 収 入 状 況 （ 国 内 国 外 ）職業安定法第 32条 3第 1項第 1号規定手数 料職業安定法第 32条 3第 1項第 2号規定手数 料項 目取 扱業 務 等 区 分 常 用 臨 時 日 雇求 人 受 付 手 数 料（ 別 表 第 ）常 用 臨 時 日 雇求 職 受 付 手 数 料千 円 件 千 円 千 円 件 千 円計職 業 安 定 法 第 条 第 項 規 定 手 数 料項 目取 扱業 務 等 区 分 常 用 臨 時 日
3、雇芸 能 家 千 円 科学技術者経営管理者熟年技能者計 職 業 紹 介 業 務 従 事 者 数人 職 業 安 定 法 第 32条 16 規 定 上 記 報 告 。 職 業 安 定 法 第 33条 第 項 準 用 同 法 第 32条 16 規 定 上 記 報 告 。年 月 日 氏 名 又 名 称 印厚 生 労 働 大 臣 殿 様 式 第 号 （ 裏 面 ） 記 載 要 領 有 料 職 業 紹 介 行 事 業 所 別 紙 記 載 、 有 料 職 業 紹 介 事 業 者 管 轄 都 道府 県 労 働 局 提 出 。 対 象 期 間 、 前 年 月 日 月 末 日 。 、 許 可 番 号 記 載 。
4、対 象 期 間 紹 介 予 定 派 遣 係 実 績 有 無 記 載 。 活 動 状 況 （ 国 内 ）(1) 及 欄 、 取 扱 業 務 範 囲 区 分 、 箇 年 求 人 及 就 職 数 、 常 用 、 臨 時 、 日 雇 区 分 記 載 、 常 用 人 （ 件 ） 数 、臨 時 及 日 雇 延 数 （ 人 日 ） 記 載 。 有 記 載 場 合 取 扱 業 務 等 区 分 欄 区 分 括 弧 書 紹 介 予 定 派 遣 係 状 況 記 載 （ 以 下 、(2) (4) 及 同 。 ）(2) 有 効 求 職 者 数 欄 、 月 末 求 職 者 数 記 載 。(3) 新 規 求 職 申 込 件
5、 数 欄 、 取 扱 業 務 範 囲 区 分 対 象 期 間 中 新 求 職 申 込 件 数 記 載 。(4) 欄 、 常 用 、 月 以 上 期 間 定 雇 用 者 又 期 間 定 雇 用 者 、 臨 時 、 月 以 上 月 未 満 期 間 定 雇 用 者 、 日雇 、 月 未 満 期 間 定 雇 用 者 。 、 雇 用 予 定 期 間 、 雇 用 開 始年 月 日 雇 用 契 約 期 間 終 了 年 月 日 日 数 、 雇 用 予 定 期 間 内 休 日 雇 用 継 続 場 合 、 通 算 。 、 断 続 的 就 労 場 合 日 雇 。 活 動 状 況 （ 国 外 ）(1) 、 欄 、 取
6、 扱 業 務 範 囲 区 分 、 箇 年 求 人 、 就 職 延 数 記 載 。(2) 有 効 求 職 者 数 欄 、 月 末 求 職 数 記 載 。 新 規 求 職 申 込 件数 欄 、 対 象 期 間 中 新 求 職 申 込 件 数 記 載 。 収 入 状 況 、 常 用 、 臨 時 、 日 雇 区 分 及 取 扱 業 務 範 囲 区 分 、 対 象期 間 内 全 手 数 料 収 入 取 扱 業 務 区 分 記 載 。 、 芸 能 家 、 、 科 学 技 術 者 、 経 営 管 理 者 及 熟 練 技 能 者 係 手 数 料 、 求 人 者手 数 料 （ 職 業 安 定 法 第 32条 第
7、 項 第 号 及 第 号 規 定 手 数 料 ） 又 求 職 者 手 数 料 （ 職業 安 定 法 第 32条 第 項 規 定 手 数 料 ） 別 記 載 。 欄 、 氏 名 （ 法 人 又 団 体 名 称 及 代 表 者 氏 名 ） 記 名 押 印 又 署 名 記 載 。 紹 介 就 職 者 労 働 者 災 害 補 償 保 険 法 施 行 規 則 第 46条 18第 号 作 業 従 事 者 係 第 二 種 特 別 加 入 保 険 料 充 手 数 料 徴 収 場 合 、 手 数 料 管 理 簿 写 本 報告 書 添 提 出 。 職 業 紹 介 業 務 従 事 者 数 欄 、 当 該 職 業 紹 介 行 事 業 所 係 月 末 職 業 紹 介 業 務 従 事 者 数 記 載 。
