1、別記第号様式通 所 介 護 及 介 護 予 防 通 所 介 護 利 用 契 約 書（以下契約者。）留寿都村（以下事業者。）、（以下利用者。）留寿都村老人（以下事業所。）、事業所提供通所介護及介護予防通所介護（以下通所介護等。）受、利用者対負担金等支払、次契約（以下本契約。）締結。（契約目的）第条 事業者、介護保険法令趣旨従、利用者居宅、有能力応、可能限自立日常生活営、入浴及食事提供、他日常生活上世話、機能訓練行通所介護等事業所提供。（契約期間）第条 本契約有効期限、契約締結日利用者要介護認定又要支援認定（以下要介護認定等。）有効期間満了日。、契約期間満了日以前利用者要介護状態及要支援状態（以下
2、要介護状態等。）変更認定受、要介護認定等有効期間満了日変更場合、変更後要介護認定等有効期間満了日計画期間満了日。 契約期間満了日日前契約者又利用者書面更新拒絶申出場合、本契約同条件更新、以後同様。 本契約同条件更新場合、更新後契約期間、契約期間満了日翌日更新後要介護認定等有効期間満了日。、契約期間満了日以前利用者要介護状態等区分変更認定受、要介護認定等有効期間満了日変更場合、変更後要介護認定等有効期間満了日契約期間満了日。（利用者要介護状態等区分等）第条 利用者、通所介護等受都度、事業所被保険者証提示、事業所被保険者証、利用者被保険者資格、要介護認定等有無、要介護認定等有効期間、認定審査会意見
3、確認。() 利用者契約日時点要介護状態等、。() 要介護認定等有効期間、平成 年 月 日平成 年 月 日。() 被保険者証記載認定審査会意見次。 契約者並利用者及事業者、契約更新、更新時点利用者要介護状態等区分、要介護認定等有効期間及認定審査会意見文書確認、契約書末尾添付。（指定受及事業所）第条 事業所、北海道知事、介護保険法令基居宅事業者及介護予防事業者指定受。 事業所概要及職員体制、別紙重要事項説明書記載。（通所介護等基本内容）第条 事業所、通所介護等、入浴及食事提供、他日常生活上世話厚生労働省令定並機能訓練提供。 事業所提供通所介護等具体的内容、介護保険適用有無、別紙重要事項説明書。 事
4、業所、通所介護等提供都度、利用者又利用者家族同意得、通所介護等提供必要範囲消耗品、器具、材料使用。（利用者利用通所介護等内容）第条 事業所提供通所介護等、利用者利用内容、利用回数、負担金等及介護保険適用有無、別紙利用書記載。 契約者及利用者、通所介護等内容変更申出。事業者、利用者申出場合、第条規定通所介護等目的反変更拒理由限、速通所介護等内容変更。 通所介護等内容変更場合、契約者並利用者及事業者、利用者変更後利用通所介護等内容、利用回数、負担金等及介護保険適用有無記載、別紙利用書添付変更合意書交。（通所介護等基本方針）第条 事業所、居宅介護支援事業者及介護予防支援事業者開催調整担当者会議通、利
5、用者心身状況、置環境、他保健医療又福祉利用状況把握努。 事業所、利用者要介護状態等軽減若悪化防止又要介護状態等予防資、通所介護等目標設定、第条規定通所介護計画及介護予防通所介護計画基計画的行。 事業所、提供通所介護等質評価行、常改善図努力、介護技術進歩対応適切介護技術通所介護等提供行。 事業所、利用者被保険者証認定審査会意見記載場合、意見配慮通所介護等提供行努。 事業所、懇切丁寧通所介護等提供、利用者及家族対、通所介護等提供方法解説明。（他提供者連携）第条 事業所、利用者対通所介護等提供、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者及他保健医療又福祉提供者密接連携努。（通所介護等計画及介護予防通所介
6、護計画作成変更）第条 事業所、利用者日常生活全般状況希望踏、通所介護計画及介護予防通所介護計画（以下通所介護計画等。）作成。 通所介護計画等、通所介護等目標目標達成具体的内容等記載。 通所介護計画等、居宅介護計画及介護予防計画（）作成場合、内容沿作成。 事業所、通所介護計画等作成後、当該計画実施状況把握、利用者希望配慮、必要応当該計画変更行。 利用者、事業所対、通所介護計画等変更申出。事業所、利用者申出場合、第条規定通所介護等目的反変更拒正当理由限、利用者希望添計画変更。 事業所、通所介護計画等作成又変更際、利用者及利用者家族対、内容説明。提供通所介護等、介護保険適用受場合、特内容及負担金等説
7、明、利用者同意得。（居宅介護計画及介護予防計画変更援助）第10条 事業所、利用者居宅介護計画及介護予防計画（）変更希望場合、速居宅介護支援事業者及介護予防支援事業者連絡必要援助行。（通所介護等提供記録）第11条 事業所、利用者対通所介護等提供、当該提供日、内容及介護保険支払報酬等必要事項、居宅介護支援事業者及介護予防支援事業者作成所定書面記載。 事業所、利用者対通所介護等提供関記録整備、完結日年間保存。 利用者又家族、事業所対、第項規定書面他居宅介護支援事業者及介護予防支援事業者対通所介護等提供関記録閲覧謄写求。（負担金等）第12条 利用者、事業所対、事業所提供受通所介護等並各種介護保険以外、
8、別紙重要事項説明書記載負担金等支払。 事業所、利用者支払通所介護等要費用、利用者介護保険費市町村支給受額限度、利用者市町村支払受。 （以下法定代理受領。 ） 事業所、利用者対、毎月翌月日、当月負担金等納入通知書送付。納入通知書、利用者利用通所介護等、種類利用回数、利用単位内訳、法定代理受領有無明示。 利用者、事業所対、当月負担金等翌月10日、事業所指定方法支払。 事業所、利用者負担金等支払受、利用者対、領収証発行。領収証、事業所提供各種類介護保険給付対象対象外区別、領収金額内訳明示。（保険給付請求証明書交付）第13条 事業所、利用者対提供通所介護等、利用者負担金等全額支払受、利用者求、利用者対
9、、提供証明書交付。 提供証明書、提供通所介護等種類、内容、利用単位、費用等記載。（負担金等滞納）第14条 利用者、正当理由事業所支払負担金等月以上滞納場合、事業所、利用者対週間以内滞納額支払催告全額支払、事業所、利用者健康生命支障場合限、全額支払利用者対通所介護等全部又一部提供一時停止。 事業所、利用者対、前項一時停止意志表示後、週間経過全額支払、事業者、利用者健康生命支障場合限、本契約解除。（契約終了）第15条 次各号該当場合、本契約終了。() 利用者要介護状態等区分自立認定場合() 利用者死亡場合() 第14条基、事業所本契約解除意志表示。() 第16条基、契約者又利用者本契約解除意思表示
10、、予告期間満了。() 第17条基、事業者本契約解除意志表示、予告期間満了。() 利用者、介護保険施設入所場合（利用者解約権）第16条 契約者又利用者、事業者対、本契約解約申入。場合、日以上予告期間届出、予告期間満了日本契約解除。（事業者解約権）第17条 事業者、利用者故意法令違反他著常識逸脱行為、事業者再三申入改善見込、第条定通所介護等利用契約目的達成不可能、日以上予告期間本契約解除。（損害賠償）第18条 事業者、利用者対通所介護等提供、万一事故発生、利用者又家族生命財産損害発生場合、不可抗力場合除、速利用者対損害賠償。（緊急時対応）第19条 事業所、通所介護等提供中利用者病状急変生場合他必要
11、場合、速別紙重要事項説明書記載主治医又協力医療機関連絡取、救急治療救急入院必要措置講。 前項場合、事業所、別紙重要事項説明書記載緊急連絡先直連絡。（秘密保持）第20条 事業所従業員、正当理由限、利用者対通所介護等提供知得利用者又家族秘密漏。 事業者、事業所従業者退職後、在職中知得利用者又家族秘密漏必要措置講。 事業所、利用者個人情報用場合利用者同意、利用者家族個人情報用場合当該利用者家族同意得限、調整担当者会議等、利用者又家族個人情報用。（苦情処理）第21条 利用者又家族、提供通所介護等苦情場合、別紙重要事項説明書記載利用者相談窓口苦情申立。 利用者、介護保険法令従、村及国民健康保険団体連合会
12、等苦情申立機関苦情申立。 事業者、利用者又家族第項又第項苦情申立行場合、理由利用者対何差別待遇。 事業所、利用者又家族苦情申出場合、迅速、適切対処、向上、改善努。（合意管轄）第22条 本契約関、得訴訟場合、札幌地方裁判所第一審管轄裁判所利用者及事業者予合意。（契約外事項）第23条 本契約定事項、介護保険法令他諸法令定尊重、契約者並利用者及事業者協議定。上記契約証、本書通作成、契約者、利用者、事業者記名捺印、各通保有。平成 年 月 日契約者 住 所 氏 名 利用者 住 所 氏 名 事業者 住 所 虻田郡留寿都村字留寿都 175 番地 氏 名 留寿都村長 事業所 住 所 虻田郡留寿都村字留寿都 186 番地18 名 称 留寿都村老人
