1、第一章 绪论 第一节 麻醉学的范畴 一 、 概念：麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科 二 现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复苏，疼痛治疗等方面。 第二节 麻醉学发展史 一 古代临床麻醉的发展 1 针刺镇痛治病可追溯到石器时代：砭石，骨针，竹针。 2 春秋战国，记载了针刺治疗头痛，牙痛，关节痛等。 （见内经 ） 3 东汉末年，华佗用酒冲服麻沸散，全麻进行剖腹手术。 4 之后各朝代的麻醉药：洋金花，草乌子，大麻，曼佗罗等。 5 国外古人：阿片罂粟
2、，古柯叶，酒精等麻醉进行外科手术。 二 、 现代麻醉学的开始和发展 1、 1844 年，N2O 应用于临床拔牙的麻醉 1846 年 10 月 16 日，施行乙醚吸入麻醉。 1847 年，乙醚用于产科。用氯仿麻醉为当时英国女王顺利产一王子。1884 年，Koller 将局麻药可卡因（Cocain）用于临床。其后，1905 年普鲁卡因合成使用。然后，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因相继面世。 2、静脉麻醉药：最早是硫贲妥钠（1934 年） 。其后有氯胺酮，异丙酚等。然后镇静、镇痛药的应用：芬太尼，度冷丁，苯二氮卓类。 3、肌松药用于解决全麻中肌肉不松弛的问题。最早是箭毒（1942 年，南美洲）
3、 。其后有琥珀胆碱，维库溴铵，阿曲库铵。 4、80 年代后的麻醉突出了麻醉监测和麻醉安全问题。 美国麻醉学会（ASA）提出的麻醉中的 5 个基本监测手段：1） 体温 （2） 心电图 （3） 动静脉血压 （4） 脉搏氧饱和度 （5） 呼气末 CO2 分压。此外，还有肌松药的监测。第三节 麻醉学 专业的任 务和范围 一 、 临床麻醉：消除术痛，保证安全，监控。 二 、 急救复苏：术中紧急，临床急诊，突法意外灾害。 三 、 重症监测治疗： ICU，PACU。 四 、疼痛治疗：疼痛门诊，治疗室。 五 、 其他任务：因医院规模和设置而定。 第四节 麻醉的分类 一 、 麻醉方法的分类 1 、全麻：将麻醉药
4、通过吸入、静脉或肌肉、直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制者称全身麻醉。 （1）吸入麻醉 （2）静脉麻醉 （3）肌注 （4）直肠灌注 2 、 局麻：使麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者称为局部麻醉。 （1）蛛网膜下腔阻滞 2）硬脊膜外腔阻滞 （3）区域阻滞或神经节阻滞 （4）局部浸润麻醉 （5）表面麻醉 二 、亚麻醉学科分类就是麻醉学各论：心脏手术麻醉，小儿麻醉，创伤外科麻醉等 第二章 麻醉前准备和麻醉前用药 第一节 麻醉前准备 一 掌握病情 （一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项： 1 、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历） ，了解继往史，手术史，用药史。
5、2 、体检：着重了解心，肺，肝，肾和 CNS 的功能。 3 、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。 4 、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。 （二）根据病人病情和体检参考美国麻醉医师学会（ASA）标准将病人分 5 类： 第一类（）：病人心，肺，肝，肾和 CNS 功能正常，发育，营养良好，能耐受麻醉和手术。死亡率：1/万） 第二类（）：病人重要器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受无大碍。 （死亡率：1/万） 第三类（）：病人重要器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术有顾虑。 （死亡率：28/万） 第四类（）：病人重要器官病变严重，功能代偿不全
6、，威胁生命安全，施行麻醉和手术有危险。 （死亡率：84/万） 第五类（）：病人病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。 （死亡率：155/万） 二 、 病人体格及精神方面的准备 麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。 （一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。 （二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。
7、（三）器官及系统功能的准备 1 心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2）控制高血压；（3）纠正休克或低血容量；（4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。 2 呼吸系统：（ 1）控制呼吸道感染；（2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以上，并抗感染治疗；（3）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。 3 消化系统：（1）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食 12 小时，禁饮 4 小时；小儿 4-8 小时禁食（奶） ，2-3 小时禁水；（2）急症并饱胃者，若须全麻，宜选气管内插管等。 4 泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善肾功能等。5 其他：（1）小儿有高热的，应将体温降至
8、38.5；（2）使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药 2-3 周再行手术等。 三 麻醉选择 （一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1 手术病种；2 手术方法和长短；3 年龄；4 客观条件；5 传统习惯；6 麻醉经验；7 手术对麻醉的特殊要求；8 病人的意愿等。 （二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。 四 麻醉设备及药品的准备和检查 （一） 气源 ：1 中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄色；另有相应的安全“母子”接口。 2 高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。 （二） 麻醉机 ： 为确保麻醉机正常运行，应注意
9、： 1 麻醉机与气源是否正确连接？ 2 麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？ 3 气流表是否运行正常？快速充气开关是否灵活？ 4 麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常工作？ 5 钠石灰钠石灰是否有效或需要更新？ 6 挥发器内是否正确装入麻醉剂？ （三） 监测仪的检查 （四） 麻醉器械及药品的检查 ：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。 （五） 急救器械及药品的检查 ：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。第二节 麻醉前用药 一 目的和意义 ：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病人易于合作，消除不良
10、反射，使麻醉过程更加平稳的目的。 二 种类、作用及方法 1 苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。 （1）安定（Diazepam）：0.10.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前 1hr 口服或肌注。 （2）咪达唑仑（Midazolam ）：0.050.1mg/Kg，麻前半小时肌注。 2 催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用。常用苯巴比妥钠（Phenobarbital）：13mg/Kg，麻前30min 肌注。 3、阿片类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强
11、麻醉效果，减少全麻药用量等。 （1）吗啡（Morphine ）：0.1mg/Kg ，麻前 1hr 口服或肌注。 （2）哌替啶(Pethidine)：0.61.2mg/Kg ，麻前 1hr 口服或肌注。 （3）美沙酮（Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。 4、 神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗过敏等作用。常与阿片类镇痛药合用。 （1）氟哌啶（Droperidol）：2.55mg ，与芬太尼合用(Innovar)，麻前 1hr 肌注。 （2）异丙嗪（Promethazine）：2550mg(与哌替啶合用：杜非)，麻前 1hr 肌注。
12、5、 抗胆碱能药（Anticholinergics ）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射的作用。 （1）阿托品（Atropine）：0.010.02mg/Kg，麻前 30min 肌注。 （2）东莨菪碱（Scopolamine）：0.0050.01mg/Kg，麻前 30min 肌注。 6、 H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine） 。 三 、 注意事项 1 一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减量； 2 呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药； 3 年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量； 4 心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，
13、必要时以东莨菪碱为宜。 另外：入室后的复核 入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。 麻醉期间病人监测与输液麻醉期间病人监测与输液麻醉期间病人监测与输液麻醉期间病人监测与输液 第一节 麻醉期间病人监测 一 循环监测 1 脉搏监测：手指触桡 A，股 A，颈 A，颞浅 A。 2 间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器 （2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。 （3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。 3 直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心
14、血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股,肱,腋动脉 4 CVP 监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。 （不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静脉: 颈内,锁骨下,股,颈外,大隐静脉。 5 肺毛细血管楔压（PCWP ）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz 导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即 PCWP。反映左室前负荷。6 心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。 二
15、呼吸监测 1 通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。 2 呼气末 CO2 分压监测：基本反映 PaCO2。 3 无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。 4 动脉血气分析：血气分析仪直接测定 PaO2 和 PaCO2。 三 其它监测 1 尿量监测 ：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。 2 体温监测 ：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。 常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温） ，食管（心脏温） ，直肠膀胱。 3 神经肌肉阻滞监测 4 特殊监测 ：（1）颅脑手术测颅内压。 （2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。 （3）体外循环监测凝血功能指标和
16、血清钾。 第二节 麻醉期间的输血输液 一、目的及意义 （一） 输液的目的：1、维持和供应机体生理所需水、电解质以及能量；2、补充丢失、转移或隔离的细胞外液；3、纠正低血容量和电解质、酸碱失衡；4、维持血管壁张力和血流动力学稳定；等。 （二）输血的目的：1、纠正贫血及血容量的丢失；2、提高血液的携氧能力；3、改善微循环；4、补充血液的胶体成分、凝血因子；5、提高机体的免疫力；等。 （三）使用血浆代用品的目的：以维持有效循环血容量、降低血液黏滞度和改善组织灌注为主。 （四）输血液代用品的目的：血液代用品具有一定携氧能力，可在血荒是临时替代血液。 （五）输血输液的意义：维持血流动力学及机体内环境稳定
17、，维护组织器官的正常功能。 二、血液正常值与每日最少需要量 （一）血液： 血容量：75-80 ml/Kg。 血细胞压积：40-50 %。 （二）血液生化：Na 135-145 mEq/L。 K 3.5-5.5 mEq/L。 （三）正常成人每日需要量：1、水 2500-3000ml。 2、钠 77-102mEq（氯化钠4.5-6g） 。 3、钾 52-78 mEq（氯化钾 4-6g） 。 4、热量 25 卡/Kg（卧床） 。 三、常用输液输血制品及其主要用途 （一）液体（晶体、胶体） 1、晶体液：（1）生理盐液（2）林格氏液（3）乳酸林格液（4）碳酸氢钠 （5）氯化钾 （6）钙制剂（7）镁制剂（
18、8）葡萄糖液（9）高张液体 2、血液制品：（1）全血（2）浓缩血球（3）浓缩血小板（4）新鲜冰冻血浆（5）血浆凝血因子制品（7）白细胞制品如浓缩粒细胞。 （8）自体输血 3、胶体液或血浆代用品 4、血液代用品 四、输血的进展 （一）限制输血适应症，尽可能实现无输血手术，这不仅可避免输血的并发症，也是近年来推广开展微创手术的必然结果和要求。 （二）提倡成分输血，有针对性的补充，减少并发症，更有效的利用血液制品。 （三）提倡使用去白细胞血液制品。不仅可减少免疫性并发症，还可减轻对受体免疫系统的抑制、器官移植后的排斥反应，以及组织器官的缺血/再灌注损伤。 （四）提倡自体输血（及血液稀释） ，以及自体
19、血液回收。 （五）如无明确指征，即使大量输血后，也不提倡常规使用钙剂和碳酸氢钠。 （六）血液中不应随意添加药物。 五、麻醉手术中输液输血的基本原则、适应症、注意事项和方法 （一）基本原则：纠正紊乱或失常，维持平衡，注意避免新的（医源性）紊乱。 （二）适应症：维持生理需要；各种水、电解质、酸碱平衡失常；各种原因引起的低容量血症或休克；贫血、凝血机能异常、低蛋白血症及营养不良；等等。 （三）注意事项：合理选择输入种类及方式；掌握好输入的速率、容量和时机；注意查对、过滤及无菌操作；血液制品中不应加入任何药物；密切观察和监测。 （四）方法：1、按输入途径可分为（1）静脉，最常用；（2）动脉，可用于快速
20、扩容（需加压） ，如 CPB；（3）腹腔内，较少用；（4）骨髓内，可用于无法建立静脉通道的紧急情况时。2、按方式或手段又可分为（1）常压输入；（2）加压输入，可提高输入速率；（3）点滴输入；和（4）泵注，可控性强，输入可靠而安全。特别适用于小儿及需精确输入的病人，以及液体作为特殊药物载体时。六、失液、失血以及补充量的评估 （一）失液、失血的评估： 1、体液丢失的因素：（1）胃肠道丢失如：呕吐、腹泻、胃肠道瘘及胃肠引流等。 （2）肾丢失如利尿、慢性肾功衰竭、肾上腺功能不足等。 （3）皮肤丢失如烧伤、发汗、蒸发。 （4）第三间隙丢失（非功能性细胞外液）如胸水、腹水、胃肠道积液及间质水肿。 （5）呼
21、吸道蒸发。 （6）外伤及手术创面的丢失。 （7）禁食。 2、术前及术中的失血：包括体外及体内丢失如创伤和手术。 （1）术中失血量（ml ）=吸引器中的血量+纱布计数法或称重法所得失血量。 （2）最大允许失血量（MABL） （ml）=体重（Kg ）70（ml ）(术前 Ht-允许 Ht)术前 Ht。 3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症。 （二）丢失或欠缺量的补充：一般情况下，补液速率为：成人 1.5ml/Kg/h；儿童 3ml/Kg/h；婴儿 6ml/Kg/h。 1、体液丢失可用晶体液补充，伴有蛋白质丢失的，可补充血浆、血浆代用品或白蛋白。 2、第三间隙丢失的补充可按以下方法计算：（1）轻度创
22、伤：4ml/Kg/h；（2）中度创伤：6ml/Kg/h；（3）重度创伤：8ml/Kg/h 。 3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症，可采用晶体液作预防性扩容。 4、创面丢失的水分，可按 0.8-1.2ml/Kg/h，用晶体液予以补充。 5、术中失血如氟烷异氟醚、氟烷对子宫平滑肌松弛作用较强 6.对颅内压和 EEG 的影响：ICP 升高 理想的吸入麻醉药要求如下：(1)不燃烧、爆炸；(2) 在室温容易挥发；(3)麻醉强度大； (4)血中溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快速； (5)体内代谢少；(6)不增加心肌的应急性，能与肾上腺素同用； (7)使肌肉松弛； (8)能够抑制过强的交感神经活动；(9)
23、对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用； (10)对心肌无明显抑制；(11)不致脑血管扩张；(12) 肝肾无毒性。 第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法 一、常用的吸入麻醉装置 麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助和控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。 麻醉装置包括以下各部件：气源、流量计、蒸发器、呼吸囊、呼吸螺纹管、无重复吸入活瓣、二氧化碳吸收器以及湿化器。 二、 常用的吸入麻醉方法 按重复吸入程度和有无 CO2 吸收装置分 1、开放：呼气无重复吸入、无CO2 吸收装置 2、半开放：呼气有少部分重复吸入、无 CO2 吸收装置 3、半紧闭：呼气有部分重复吸入、有 CO2 吸收装
24、置 4、紧闭：呼气全部重复吸入、有 CO2 吸收 按麻醉 通气系统的分类 （一）开放式 （二）半开放式：Mapelson 于 1945 年根据有无活瓣、储气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置将半开放系统分为 Mapelson A、B、C 、D 、E 五类。 （三）半紧闭式：麻醉机的总容量（螺纹管、储气囊、钠石灰罐）约等于 4L （四）紧闭式：紧闭麻醉装置；来回式和循环式吸收法的比较4L/min 为高流量吸入麻醉，2L/min 为低流量吸入麻醉。(也有人认为1L/min) （六）吸入麻醉的诱导 全身麻醉诱导分为：静脉快速诱导、吸入麻醉诱导、其他诱导方法。 吸入麻醉的诱导方法：慢诱导法 、高浓度诱导法
25、。 第三节 吸入麻醉期间的观察与管理 吸入麻醉分为诱导、维持、清醒三个阶段 一、 麻醉前准备 术前访视、麻醉机的准备、入室后开放静脉通路、监护仪器 二、临床麻醉深度监测（乙醚麻醉分期） 第一期（镇痛期）：从麻醉开始到神智消失。大脑皮质开始抑制，痛觉减退，呼吸脉搏稍增快，其他反射仍存。 第二期（兴奋期）：神智消失，出现兴奋、躁动，但呼吸循环尚不稳定，神经反射处于高度兴奋状态。 第三期（手术麻醉期）：麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。呼吸循环较稳定，疼痛刺激也不引起躯体反射和有害的自主神经反射（如血压升高、心动过速） 。可分为四级。 第四期（延髓麻醉期）：呼吸停止，血压不能测及，瞳孔极度
26、散大。处理不及时，心跳停止。 三、麻醉期间的观察和管理 麻醉和复苏中的最基本原则是保持呼吸道通畅。 麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。详细记录麻醉单 第七章第七章第七章第七章 静脉全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉 优点：诱导迅速，对呼吸道无刺激性。病人舒适，苏醒较快，无污染，方便。 缺点：深度不易控制。镇痛效果欠佳，肌松差。 方法：静脉基础麻醉；静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉。 给药方式：单次注入法；分次注入法；连续滴入法。 第一节 硫贲妥钠麻醉 1934 年用于临床，为苯巴比妥类，小剂量镇静，催眠，大剂量麻醉。脂溶性高，再分布时间长，使睡眠时间长。半衰期 10 余个小时。 一、 麻
27、醉方法 1、单次注入法：2.5%SP 剂量：2.5-4.5mg/kg 儿童 5-6mg/kg。 2、分次注入法：短时浅表手术。首量 3-5ml，再给 5-10ml，此后维持 1-2ml/2-3min。成人总剂量 0.5g。最大量 0.75-1.0g。 3、连续滴入法：0.1-0.5%SP 20-100 滴/分。 二 、适应证 1、 全麻诱导；2 短小手术；3 控制痉挛和惊厥；4 其它麻醉方法的辅助麻醉。 三、 禁忌证（慎用） 1 、婴幼儿；2、孕产妇；3 、ASA 级或以上的。 四、 并发症 1 、血管注射处疼痛；2、过敏反应；3、 过量可抑制呼吸和循环功能；4 、肌力亢进 第二节 氯胺酮麻醉
28、 有镇痛作用， “分层麻醉”表现为肌肉木僵状态，肌张力增强。作用于大脑联络系统。颅内压，心血管兴奋，咽喉反射存在。 一、 麻醉方法 1、 肌肉注射法：首量 4-6mg/kg，1 岁为 10mg/kg。追加量1/3-1/2。 2 、静脉注射法：首量 1-2mg/kg，总量6mg/kg。 3、 静脉滴注法：0.1%浓度以 40-60 滴/分开始，到 10 滴/ 分维持。 二 、适应证 1 、短小体表手术；2、 气管插管诱导；3、其它麻醉的辅助；4 、基础麻醉；5 、老年 三 、禁忌证 1、 高血压，脑血管意外；2、 颅内高压；3 、眼压高；4 、心功能不全；5 、甲亢和嗜铬细胞瘤；6、 咽喉鼻腔手
29、术；7、 精神病及癫痫。 四、 并发症 1、 血压升高； 2、 短暂的意识混乱和行为异常；3、 呼吸抑制；4、颅内高压；5、情绪激动或噩梦；6、恶心呕吐；7、复视或暂时失明；8 、喉痉挛；9、 CEA 辅助时 BP。 第三节 羟丁酸钠麻醉 起效慢，无镇痛，深睡眠，毒性低，咽反射抑制，锥体外系症状。 一 、麻醉方法 1 、术前用药：有副交感神经兴奋作用，流涎，应辅以阿托品。 2 、麻醉诱导：成人： 50-80mg/kg。小儿：100 mg/kg。速度：1g/min。 3 、麻醉维持：持续 60-90min。成人追加 1-2g。 二 、适应证和禁忌证 适应：主要用于诱导，尤其是对小儿。禁忌：1、
30、严重高血压；2 、心传导阻滞；3、 心动过缓。 三 、并发症 1 、锥体外系兴奋症状；2、 低钾血症；3 、偶有躁狂，幻觉和激动。 第四节 咪达唑仑麻醉 苯二氮卓类。镇静和肌松，抗惊厥，顺行性遗忘。半衰期短，4hCNS 完全清除。 一、 麻醉方法 1 、麻醉诱导：0.1-0.4mg/kg。成人 5-8mg。 2 、麻醉维持：为诱导量 1/4-1/3。 二 、适应证和禁忌证：适用于心血管手术和颅脑手术。 三 、并发症：呼吸抑制。 第五节 依托咪酯麻醉 催眠性静脉麻醉药，起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快。不自主运动。 一 、麻醉方法 1 、麻醉诱导：0.3mg/kg（0.1-0.4mg/kg
31、） 。 2 、麻醉维持：0.3mg/kg 适用于短小手术。 二 、适应证和禁忌证： 适用于全麻诱导，对血流动力影响小；但会使皮质激素效应消失。 三 、并发症： 1、 注药局部疼痛； 2 、肌阵挛； 3 、术后恶心，呕吐。 第六节 异丙酚（Propofol）麻醉 快，稳，短，完全。无自主运动、咳嗽呃逆。无镇痛作用，循环和呼吸有一定的抑制。 一 、麻醉方法：诱导： 2mg/kg。维持：50-150ug/kg*min 。 二 、适应证和禁忌证： 适应：1 、静脉诱导；2 、全凭静脉麻醉；3 、门诊短小手术和检查。 禁忌：对其过敏者。小儿慎用。 三 并发症：1 、注药局部疼痛；2 、呼吸抑制；3、 循
32、环抑制；4 、幻觉，异感，躁动。 第七节 芬太尼（ Fentanyl）麻醉 强效镇痛，毒性低，循环影响小，时效短，术后自主呼吸恢复迅速。 一 、麻醉方法：诱导：10-20ug/kg；维持：1-5ug/kg 二 、适应证：1 、麻醉诱导；2 、吸入麻醉时辅助；3、 大剂量用于心血管手术。 三 、注意事项：1、 HR 和 BP；2 、肌肉僵硬（尤其是呼吸肌） ；3 、呼吸抑制，呼吸遗忘。 第八章第八章第八章第八章 肌松药的临床应用肌松药的临床应用肌松药的临床应用肌松药的临床应用 递质：乙酰胆碱（Ach ） 。 肌肉松弛药能松弛骨骼肌，无镇静、麻醉和镇痛作用。 非去极化肌松剂：阻滞了 N2 受体不引
33、起后膜去极化。 去极化肌松剂：激动 N2 受体引起后膜去极化，维持去极化状态。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 一 、用于气管插管 诱导要求：迅速控制呼吸道，防止返流，误吸。 琥珀胆碱（S.C.L）：60 秒可插管。阿曲库铵，维库溴铵，米库氯铵：2-3 分。 新药罗库溴铵与琥珀胆碱起效时间相似。 二、用于麻醉维持 在全麻浅麻醉下使用肌松剂，提高了麻醉的安全系数，扩大了手术范围。三、用于机裓通气 在进行控制呼吸和辅助呼吸时，消除病人自主呼吸与机裓通气的对抗，降低机体代谢。 第二节 肌松药的应用原则 1、呼吸道的管理 2、起效时间和肌松强度：非去极化肌松药起效时间和肌松强度成反比。 3、预给量：1
34、/5-1/10 插管量。 4、维持量：1/5-1/3 插管量。 5、肌松药的复合应用 、琥珀胆碱（ S.C.L ）和非去极化肌松药： （1）减少琥珀胆碱（ S.C.L ）的不良反应（2）诱导时用 S.C.L ，维持用时非去极化肌松药，手术结束前末次再用 S.C.L 。 、 非去极化肌松药的复合应用：可协同和加强。 第二节 肌松药的不良反应 一 、自主神经系统作用 S.C.L 兴奋胆碱能受体，并可引起高钾血症。非去极化肌松药阻滞胆碱能受体。 二 、组胺释放 S.C.L，阿曲库铵，米库氯铵轻度；维库溴铵，罗库溴铵，泮库溴铵则无。 第三节 影响肌松药作用的因素 一、影响肌松药的药代动力学 S.C.L
35、，阿曲库铵不依赖肾功能。 二、 影响肌松药的药效动力学 1 、水，电解质和酸碱平衡；2 、低温；3 、年龄；4 、假性胆碱酯酶异常。 三、 药物相互作用 1 、吸入全麻药；2 、局麻药和抗心律失常药； 3 、抗生素；4 、抗惊厥药和精神病药。 第四节 肌松药的拮抗 一 、抗胆碱酯酶药：新斯的明，吡啶斯的明。 二 、不可拮抗去极化肌松药。 三 、使用时与抗胆碱药阿托品合用可减少副作用。 第五节 神经肌肉传递功能监测 神经刺激器： 临床肌力评估。TUF（四个成串刺激）：T1,T2,T3,T4。 第九章第九章第九章第九章 局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉 一 、局部麻醉概述 1、概念：也称部位麻醉，
36、是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。分类：表面麻醉， 局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经传导阻滞。 2、适应证：各种小手术 禁忌证：小儿、精神病、神志不清、局麻药过敏。 3、一般原则： 麻醉作用应完善 麻醉前应向病人充分解释以取得合作。 可适当应用镇静、镇痛药物。 询问病史，有无局麻药不良反应。 应熟悉局麻药性质，具有应急能力。 熟悉周围神经解剖、生理及其分布。 二 常用局麻药 1、分类： 酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因， 丁卡因。 酰胺类： 利多卡因，布比卡因，罗哌卡因。 2、局麻药作用特性，局麻药中加用肾上腺素的
37、目的及方法： 使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长，减轻局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。 1：20 万1：40 万的浓度。末梢部位，如手指、足趾、阴茎等处不加肾上腺素，以防引起组织坏死。老年、高血压、甲亢、糖尿病、周围血管痉挛疾病病人，不加或少加肾上腺素。3、局麻药毒性 1）组织毒性，神经毒性，细胞毒性。 2）临床表现 ：过敏反应，CNS毒性反应； 3）处理 ：对症处理。 三、 局部麻醉方法 1、表面麻醉 1）概念 ：将渗透性强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用。 2）常用的表面麻醉及麻醉方法：2
38、-4%利多卡因，0.5-1%丁卡因。 方法：眼部滴入法；鼻腔黏膜棉片浸药填敷法；咽喉，气管，支气管内喷雾法；环甲膜穿刺注药法；尿道内灌入法。2、局部浸润麻醉 1）概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应证：体表手术。 2）操作方法。 3）注意事项：逐层浸润。缓慢进针。注药前应回抽。局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润。 3、区域阻滞麻醉 1）概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。 适应证：包块。 2）操作方法 4、静脉局部麻醉 1）概念：指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远段肢体得到麻醉的方法。 适应证：只能用于四肢肘或膝一下，
39、1-1.5h 内的手术。 2）操作方法。 3）注意事项。 四、 神经及神经丛阻滞 （一）概述 1、 概念：将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。 2 、适应证：只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围。 禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者。 3、 注意事项： 患者清醒，清楚表达正确定位熟悉不同入路操作力求准确、轻巧。 4 、麻醉前准备。 （二）颈神经阻滞 1 、解剖：C1-4 前支组成，除 C1 以运动神经为主， C2-4 后根为感觉神经纤维。在横突尖端成束，离开横突尖端，分为浅支和深支。 2 、适应证：颈部浅表手术和较深部手
40、术。 （甲瘤，甲亢）3 、颈浅丛神经阻滞方法：胸锁乳突肌后缘中点进针。 4、 颈深丛神经阻滞方法：C4为颈外静脉与胸锁乳突肌外缘交叉；C2 为乳突尖下方 1-1.5cm。 （1%Lidocaine+0.25%Bupivacaine） 5 颈神经丛阻滞并发症： （1）药液误入硬膜外隙和蛛网膜下隙；（2）局麻药的毒性反应；（3）膈神经阻滞； （4）喉返神经阻滞；（5）霍纳综合症；（6）椎动脉损伤。 （三）臂神经丛阻滞 1 解剖：C5-8T1 脊神经前支。 2 、适应证：上肢及肩关节或上肢关节复位术。 3 、方法：（1）肌间沟法：前中斜角肌，下方为肩胛舌骨肌。优点是易掌握，不引起气胸。缺点是尺神经阻
41、滞差。 病人仰卧病人仰卧病人仰卧病人仰卧， ， ， ，头偏向对侧头偏向对侧头偏向对侧头偏向对侧， ， ， ，手臂贴于身旁手臂贴于身旁手臂贴于身旁手臂贴于身旁， ， ， ，使肩下垂使肩下垂使肩下垂使肩下垂， ， ， ，令病人略抬头令病人略抬头令病人略抬头令病人略抬头， ， ， ，以显以显以显以显露胸锁乳突肌的锁骨头露胸锁乳突肌的锁骨头露胸锁乳突肌的锁骨头露胸锁乳突肌的锁骨头， ， ， ，用手指在其后缘向外滑动用手指在其后缘向外滑动用手指在其后缘向外滑动用手指在其后缘向外滑动， ， ， ，可摸到一条小肌肉及可摸到一条小肌肉及可摸到一条小肌肉及可摸到一条小肌肉及前斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌， ，
42、 ， ，以及它以及它以及它以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。 。 。 。肌间沟上小下大肌间沟上小下大肌间沟上小下大肌间沟上小下大， ， ， ，呈呈呈呈倒三角形倒三角形倒三角形倒三角形， ， ， ，用手指沿沟下模用手指沿沟下模用手指沿沟下模用手指沿沟下模， ， ， ，可触及锁骨下动脉可触及锁骨下动脉可触及锁骨下动脉可触及锁骨下动脉， ， ， ，自环状软骨作一水平线自环状软骨作一水平线自环状软骨作一水平线自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点与肌间沟交点为穿刺点与肌间沟交点为穿刺点与肌间沟交点为穿刺点， ， ，
43、 ，此处相当于第此处相当于第此处相当于第此处相当于第 6 颈椎水平颈椎水平颈椎水平颈椎水平。 。 。 。垂直皮肤进针刺破椎垂直皮肤进针刺破椎垂直皮肤进针刺破椎垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感前筋膜时可有突破感前筋膜时可有突破感前筋膜时可有突破感， ， ， ，然后针向脚方向进针少许然后针向脚方向进针少许然后针向脚方向进针少许然后针向脚方向进针少许， ， ， ，接近臂丛时常有异感接近臂丛时常有异感接近臂丛时常有异感接近臂丛时常有异感。 。 。 。 （2）腋路法：举手礼状。病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展 90 度，前臂在上屈 90 度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在胸大肌下缘和臂内侧缘相接处摸到腋
44、动脉搏动，于其桡侧和尺侧缘与皮肤呈垂直刺入。 （3）锁骨上法。 （4）锁骨下血管旁法。 4 、常见并发症：（1）气胸；（2）出血及血肿；（3）局麻药的毒性反应；（4）膈神经麻痹； （5）声嘶；（6）高位硬膜外或脊麻；（7）霍纳综合症。 第十章第十章第十章第十章 椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉 一 、概念 二 、解剖 1 脊柱与脊神经：（1）四个生理弯曲：颈曲（前） ，胸曲（后），腰曲（前） ，骶曲（后） ；（2）脊神经：31 对。C8，T12，L5，S5，Co1 。成人脊髓下端平 L1 下段，新生儿较低，平 L3；（3）定点标志：C7 棘突隆起，肩胛下角连线处。两侧髂棘最高点连线为
45、L4 或 L3-4 棘间隙。 2 骶管裂孔：由第 4，5 骶椎背间的切迹与尾骨围成的三角形的孔。骶角：骶管裂孔两侧向下的突起，为进针标志。 3 、皮肤到椎管层次： 皮肤皮下（浅筋膜，深筋膜）棘上韧带棘间韧带黄韧带【硬膜外隙】硬脊膜蛛网膜【蛛网膜下隙】软脊膜脊髓。 第一节第一节第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞 一、概述 1、概念 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 2、麻醉分类： a.轻比重 b.等比重（1.003-1.009） c.重比重（1.020 以上） 3、麻醉平面（范围）的分类 a
46、.高位腰麻（T4）b.低位腰麻（T10）c.鞍麻腰麻 d.单侧腰麻 二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响 （一）脑脊液的生理 脑脊液清澈透明 脑脊液 120150ml.脑脊液的液压不超过 100mmH2O （二）蛛网膜下腔阻滞的作用 1、直接作用：作用部位阻滞顺序阻滞平面差别局麻药的临界浓度。 2、间接作用（全身影响）：循环系统的影响：a.血压 b.心率 c.心排出量 d.心脏功能 e.冠状动脉血流量；呼吸系统的影响；胃肠道影响及其他。 三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用 （一）适应证：1、 下腹和盆腔手术；2 、肛门和会阴手术；3、 下肢手术。 （二）禁忌证：1 、CNS 疾病； 2、 全身严
47、重感染；3 、高血压并冠状动脉改变； 4 、休克病人（绝对禁忌） ；5 、慢性贫血禁用中位以上腰麻； 6 、脊柱外伤，畸形，严重腰背疼痛；7 、老年人；8 、腹内压明显增高； 9 、精神病，小儿。 （三）麻醉前准备 术前禁食、禁水 6小时。 人室前肌注苯巴比妥钠 0.1 克或安定 10 毫克。 准备好急救器具及药品。 （四）常用局部麻醉药 A、普鲁卡因重比重液 普罗卡因粉剂 150mg，用脑脊液稀释后加入 0.1肾上腺素 0.2ml 共计 3ml(脑脊液比重为 1.006) B、地卡因重比重液 1地卡因、10葡萄糖液和 3麻黄碱各 1ml，配制成 111 溶液 C、布比卡因重比重液 0.5或0
48、.75布比卡因 2ml(分别为 10mg 或 15mg)加入 10葡萄糖液 1ml. （五）蛛网膜下腔穿刺术 1、体位：侧卧位；坐位。 取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻” 。 2、穿刺部位及消毒范围。 一般选择腰 34或腰 23，最高不得超过腰 23，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰 34 棘突间隙或腰 4 棘突。 消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线， 3、穿刺方法： 直入穿刺法； 检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点
49、做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。 侧入穿刺法。在棘突间隙中点旁开 1.5cm 处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75 度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般 1030 秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 （六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素） 1、穿刺部位（节段选择） ；2、体位和麻醉药性能用药剂量、浓度、容积、 、比重 ； 3、注药速度；4、穿刺针粗细及穿刺针斜口方向；5、脑脊液压力和病人年龄及病情。 （七）麻醉中管理 1、监测 麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏
