1、 休克的治疗多巴胺和去甲肾上腺素如何选择近期， 新英格兰医学杂志发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较（Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock）。1679 例休克患者随机分组，多巴胺(Dopamine，DA)组 858 例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组 821 例。分别使用多巴胺20g/（kgmin）或去甲肾上腺素 0.19g/（kgmin）作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用20g/(kgmin)剂量的多巴胺或 0.19g/(kgmin)剂量的去甲
2、肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后 28 天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示，两组的基线特征相似。28 天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为 52.5%，去甲肾上腺素组为 48.5%，多巴胺组的比值比为 1.17,95%可信区间为0.971.42, P=0.10)。然而，接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人207 起事件（24.1%）对 102 起事件（12.4%）， P10 g/（kgmin）使用时， 1受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收
3、缩，全身血管阻力增高，就会出现微循环障碍。因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过 10 g/（kgmin） 。二、多巴胺和去甲肾上腺素对肾脏等内脏血供的影响休克时即使动脉血压正常, 胃肠道和肝脏等内脏器官仍可能存在灌注不良。而内脏器官的缺血缺氧与多器官功能障碍综合征的发生密切相关 。因此, 改善器官组织灌注, 特别是内脏器官灌注, 逆转组织缺血, 是休克复苏和血管活性药应用的关键。历史上，因为担心去甲肾上腺素过度的 受体兴奋作用，不能有效改善微循环，导致重要脏器(特别是肾脏和肺脏)缺血而限制了在临床上的应用。而多巴胺因升高血压的同时，除心血管作用外，人们还相信对肾脏功能和内脏血供有保护作用。可
4、以改善脓毒血症和心源性休克患者的短期生存率，一直是治疗休克的首选药物 2 。小剂量多巴胺用于肾功能保护已有 20 多年的历史。Goldberg 3的实验显示，小剂量多巴胺65mmHg (在建立中心静脉通路后应尽快给药)。但因缺乏有说服力的高质量证据而归为 1C级 ,亦无在脓毒症治疗中选择何种儿茶酚胺类药物的最终建议 5.28关于去甲肾上腺素的机制众说纷纭,特别是不同的动物模型、 麻醉方式及液体复苏情况都可能影响动物实验结论推广至人类。而目前的临床研究 ,存在方法学上的不足以及样本量过少等问题。2007 年 ,美国急诊医师学会在尽可能减少文献偏倚及选择偏倚后 ,严密筛选出 5个针对去甲肾上腺素及
5、脓毒症休克患者符合循证医学标准的临床试验 25，去甲肾上腺素与多巴胺综合 RR=0.88,轻度倾向于去甲肾上腺素(95%可信区间为 0.571.36)。多巴胺增加平均动脉压和每分输出量，主要是由于增加了患者的每搏输出量和心率。所以，多巴胺可能对有心脏收缩功能障碍的患者有特殊的作用 ,但可引起心动过速及可能进一步导致心律失常 30。与多巴胺相比，去甲肾上腺素主要是由于其血管收缩效应提升平均动脉压，而只是稍微改变心率和每搏输出量 19。所以，Dellinger 等 19认为 NE是比多巴胺升压效力更强，而且对于扭转感染性休克时的低血压也更为有效。乳酸水平常用于监测组织氧合状态。乳酸水平动态升高是危
6、重患者缺氧的重要指标。研究显示，感染性休克患者使用去甲肾上腺素后组织氧合不会恶化，甚至可能改善，休克时去甲肾上腺素降低乳酸、改善组织缺氧效果优于多巴胺和肾上腺素 30。临床实践中，常常遇到面对在顽固性低血压，即使充分输液后多巴胺也很难纠正 31。而使用去甲肾上腺素的临床经验显示，去甲肾上腺素可有效地升高血压相应而不引起心功能恶化，0.013g/（kgmin）剂量的去甲肾上腺素可以有效地改善大部分休克患者的血流动力学参数。去甲肾上腺素作为强效 激动剂，对补液和多巴胺无效的顽固性低血压依然有效 19。可能与去甲肾上腺素增强心功能同时伴冠状动脉血流增加促进心肌舒张功能改善，降低心肌耗氧量，对改善休克
7、后衰竭的循环功能更有益有关。对低血容量休克，去甲肾上腺素能增加肾血管阻力，减少肾脏血供。而感染性休克则不同，尿量减少主要是肾灌注不足所致。去甲肾上腺素对出球小动脉有强烈收缩作用，增加肾小球滤过压，增加尿量，支持在感染性休克中应用去甲肾上腺素。对于心源性休克血管活性药物的应用，无论是实验研究还是临床证据为数很少。心肌广泛损害导致急性泵衰竭是心源性休克发生的主要原因，急性心肌梗死，特别是 ST段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最常见病因。据报道，在 ST段抬高型急性心肌梗死中，心源性休克的发生率为 58而在非ST段抬高型急性心肌梗死中心源性休克的发生率为 25。心源性休克的发生无疑与心肌梗死的
8、范围有关，心肌梗死的范围越大心源性休克的发生率越高。再灌注治疗特别是急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 的普遍开展是降低心源性休克的发生率和死亡率的主要手段 32.33。在心源性休克早期维持一定的动脉压对于维持冠状动脉的血液灌注是非常重要的。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counter pulsation ,IABP) 是心源性休克机械辅助治疗的主要方式, 可适当减少正性肌力作用药物和缩血管药物的用量，心源性休克患者应尽早使用。应用正性肌力作用药物和缩血管药物。正性肌力作用药物可增加心肌氧耗
9、，使心肌缺血更加严重，缩血管药物可使阻力血管收缩，使组织灌注减少，大剂量缩血管药物的使用可增加心源性休克病人的死亡率 34，因此正性肌力作用药物和缩血管药物均应使用最小的有效剂量，在增加心肌收缩力和不加重心肌氧耗及增加组织灌注压和不增加外周血管阻力之间寻求平衡点。ACC/AHA 指南推荐以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究。推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。心源性休克时，应用低浓度0.030.15mg/（kgmin）去甲肾上腺素，可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧 35。综上，比利时埃拉斯姆大学医院 Backer教授研究证明 1，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡
10、率无显著差异；发现多巴胺治疗中导致更多不良反应，尤其是房颤；同样也没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的“显著疗效” ，尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用；尤其值得关注的是多巴胺对心源性休克的有害作用这一研究结果，将会对现行 ACC/AHA指南中以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究提出强烈挑战，将影响多巴胺作为一线抗休克药物的临床应用。（郑 杨）参考文献1. Backer,Patrick Biston, Jacques Devriendt,et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Sh
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