1、 病史陈述者：患者本人 主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴呼吸困难 1 周余 现病史：患者缘于 1 周前可能因天气变化受凉，后出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样粘性痰，伴有胸闷、呼吸困难，在家自服药物治疗。3 天前感咳嗽加重，咳少量淡黄色粘痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛，可少量饮食。今感病情加重，伴有头晕、乏力，为进一步检查治疗，遂来我院要求住院治疗，门诊拟“慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿”收入住院。患病以来，神志清楚，精神较差，睡眠及饮食不佳，大小便无明显异常。 既往史：平素体质较差，既往有慢性支气管炎病史 20 余年，慢性阻塞性肺气肿病史 5 年余。否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术及输血史
2、，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史及婚育史：生于当地，无外地久居史，居住环境一般，无吸烟及烟酒史，无其他不良嗜好。适龄结婚，子女均健康。 家族史：子女均体健，家族中无遗传及传染病史。 体 格 检 查T：36.20C P：72 次/ 分 R：22 次/ 分 BP：125/64mmHg 发育正常，体型偏瘦，营养一般，神志清，步入病室，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染，出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正无畸形 ，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，直径 2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体
3、无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，双侧语颤对称，双侧肋间隙增宽，双肺叩诊鼓音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及痰鸣音 。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm 处，无弥散，未触及震颤及抬举样搏动感，叩诊心界向左扩大，心率 72 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波， 肝脾未触及，Murphy 征阴性，肾区无扣击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 4-5 次/ 分。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢肌力正常，活动自如，双下肢无明显浮肿，腱反射对称引出，
4、感觉无异常。Babinski 征阴性，Kernig 征及 Brudzinski 征阴性。辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断： 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.心功能级 ： 首次病程记录2012-02-03 11:30 患者，女，86 岁，农民，江西省婺源县人。主因：咳嗽、咳痰、胸闷伴呼吸困难 1周余，于 2012-02-03 11：00 入院。 病例特点：患，老年女性。因“咳嗽、咳痰、胸闷伴呼吸困难 1 周余”入院。3 天前感咳嗽加重，咳少量淡黄色粘痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛，可少量饮食。查体：体温 36.20C 浅表淋巴结未触及肿大，口唇紫绀，咽部不红
5、肿，桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软无殊，双下肢无明显水肿。初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作 依据：咳嗽、咳痰、胸闷伴呼吸困难 1 周余。3 天前感咳嗽加重，咳少量淡黄色粘痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛，可少量饮食。查体：体温 36.20C 浅表淋巴结未触及肿大，口唇紫绀，咽部不红肿，桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软无殊，双下肢无明显水肿。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：咳嗽、咳痰、胸闷伴呼吸困难 1 周余。既往有慢性支气管炎病史 20 余年。查体：口唇紫绀，咽部不红肿，桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软无殊，双下肢无明显水肿。3.肺源性心脏病 依据：既往有慢性支气管炎病史 20 余年。叩诊心界向左扩大，心率72 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 4.心功能级 依据：稍活动即感胸闷、气促。鉴别诊断：1、上呼吸道感染：患者多以发热，鼻塞，流涕起病，可有咳嗽，双肺多无罗音，故可资鉴别。2、肺结核：多有结核病接触史及低热、盗汗、血沉加快，可有痰中带血，此患者病史及症状不支持，故可鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查，抽血做常规，肝肾功能，电解质，血糖，血沉等，以进一步明确诊断。2、予内科 2 级护理，给予抗感染、止咳化痰、扩张支气管以及利尿等对症处理。情况尚可。嘱其注意保暖、防寒，适当活动，继续口服药物巩固治疗，好转出院。
