1、XXXXXXXXXXXX 卫 生 院住 院 病 历入 院 记 录姓名：XXX 婚姻状况：XXX性别：XXX 地 址：XXX年龄：XXX 入院时间：XXX民族：XXX 记录时间：XXX职业：XXX 病史陈述者：XXX主诉：反复咳嗽咳痰 10 余年，气促 3 年，加重伴双下肢浮肿 1 周。现病史：患者于 10 年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计 3 个月以上，3 年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1 周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重，于村私人诊所给予抗炎治疗（具体不详）症状
2、未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。既往史：既往有多年肺气肿，慢性支气管炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。体 格 检 查T 36.9 P89 次/分 R27 次/分 BP 135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜Xxxxxxxxxxxxx 卫生院住 院 病 历未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头
3、颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率 89次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，双下肢无水肿。四肢反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺入院诊断：慢性支气管炎肺气肿肺心病住院医生：2014 年 1 月 13 日
