1、摘要 当前通用的强直性脊柱炎(AS)诊断标准，不利发现早期病例和 AS 的早期诊断，本文讨论 AS 特征性症状，同种白细胞抗原(HLA-B27) 和放射学检查对 AS 诊断的意义，并介绍了包括未分化脊柱关节病在内的脊柱关节病常用诊断标准。关键词：强直性脊柱炎 关节疾病 鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。多发生于 1040 a 人群，以 2030 a 为发病高峰年龄。 典型病例 X 线骶髂关节 (sacroiliac joint, SIJ)明显破坏，脊柱呈“ 竹节样”变化，诊断不难。
2、但 时病程已达后期，病情难以逆转。当前通用的强直性脊柱炎(AS)诊断标准 以往 AS 的诊断沿用 196 6 年制订的“纽约(NY)标准”，即为临床标准：(1)腰椎 3 方面活动受限( 前屈、侧弯、后伸)；(2)腰椎或胸腰椎连接处痛；(3)胸廓活动受限(在第 4 肋间测定活动度2.5 cm)。X 线 SIJ 炎分级：0 级=正常；级=可疑变化；级= 轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；级=明显异常，为中度或进展性 SIJ 炎，伴有以下 1 项或 1 项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙宽或狭窄，或部分强直；级=严重异常，完全性关节强直。诊断： (1)肯定 AS。双侧级 SIJ
3、炎加 1 项以上临床标准；或单侧级或双侧级 SIJ 炎加第 1 项或2+3 项临床标准。 (2)可能 AS。双侧级 SIJ 炎而不伴有临床标准者。鉴于 NY 标准过于严格，vander Linden 等在家族和人群调查的基础上，于 1984 年提出修改的纽约标准(MNY 标准 )，提高了 AS 诊断的敏感性。其临床标准：(1) 腰痛、僵 3 mo 以上，活动改善、休息无改善；(2)腰椎前、后、侧屈受限；(3)胸廓活动度低于同龄、同性别正常人。放射学标准：(1) 双侧 SIJ 炎级；(2)单侧 SIJ 炎-级。诊断：(1)肯定 AS。符合放射学标准和 1 项以上临床标准；(2)可能 AS。符合
4、3 项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致 SIJ 炎者。对 AS 早期诊断的研究 由于 MNY 标准仍不能满足 AS 早期诊断的需要， 风湿病学工作者进行多方面的工作，以冀达到早期诊断的目的。主要有下列几 方面。1 对 AS“特征性” 症状的认识 1977 年 Calin 等根据临床实践，提出了 AS 的“临床筛选标准”，即：(1)40 a 以前发生的腰、腿痛或不适；(2)隐匿发病；(3)病程3 mo；(4)伴晨僵； (5)症状活动后改善。具备上述 5 项标准之 4 项以上者，临床可诊断 AS。据称其敏感性达 95%，特异性 85%。然而随着研究对象的改变 (主要
5、是病种的增多) 其特异性明显降低。如 vander Linden 1984 年检测结果，其特异性仅 38%；作者 1987 年检测结果，特异性仅 74%，Blackbur n 1988 年随访 23 例符合“临床筛选标准”病人， 36 mo 后仅2 例可确诊 AS。可见“临床筛选标准” 也不能作为诊断 AS 的依据，但道出了“炎症性腰痛”的临床特点，可谓一大贡献。2 对 HLA-B27 在 AS 诊断中的意义的认识 长期以来均有争论。 一般认为，HLA-B 27(+)有利于使我们 多地考虑 AS 的诊断。但是，因为普通人群 HLA-B27 阳性率达 4% 8%，而 AS 的患病率仅 0.3%左
6、右，即 4080 名 HLA-B27(+)的个体中，只有 3名左右可能是 AS。何况 AS 病人中，还有 10%左右 HLA-B27(-)。因此单凭 HLA-B27(+) 不能诊断 AS，而 HLA-B27(-)也不能除外 AS。3 对放射学早期 SIJ 炎的研究 鉴于 AS 中轴关节受累几乎均从 SIJ 开始，因此其早期诊断着重于早期放射学 SIJ 炎的发现。随着影象学技术的进步，已公认 CT 和 MRI 能比常规 X 线发现更早期的 SIJ 病变。一般认为对于常规 X 线 SIJ 炎级和级病例，为诊断目的，不需行 CT 或 MRI 检查。而 X 线 SIJ 炎II 级而临床疑似 AS 者，
7、应行 CT 检查以明确诊断1。虽然 MRI 检查比 CT 更为优越，但花费较大，暂未能普遍使用。4 诊断标准建立 建立包括可能是早期 AS 病例在内的诊断标准，进行随访，冀以及早明确诊断。脊柱关节病和未分化脊柱关节病 血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathy, sSpA)或称脊柱关节病(spondyloarthropathy, SpA)和未分化脊柱关节病(undifferentiated spondyloarthropathies, uSpA)，系指具有内在联系的一组多系统炎症性疾病。其临床特点为血清类风湿因子一般阴性；可累及脊柱、外周关节、关节周围
8、结构或三者均累及；并伴各种特征性关节外表现，如急、慢性胃肠或泌尿生殖系炎症(有时可为感染) ，眼前部炎症，银屑病皮肤和指甲损害，以及主动脉根部、心传导系统和肺尖损害；和 HLA-B27相关。本组疾病包括 AS、反应性关节炎(reac tive arthritis, ReA)、瑞特综合征(Reiter syndrome, RS)、银屑病性关节炎 (psoriatic arthritis, PsA)、炎症性肠病性关节炎(inflammatory bowel disease arthritis, IBDA )、幼年发生的脊柱关节病(juvenile spondyloarthropathy, jSpA
9、)，以及各种尚难分类的脊柱关节病 未分化脊柱关节病(uSpA) 。AS 为 SpA 的原型2。uSpA 系指一组具有 SpA 的临床、实验室、放射学和遗传学特点，而又不能诊断目前已知的任何 脊柱关节病(当然包括 AS)的病人。uSpA 不是疾病分类学中的某种独立疾病，也不是某种综合征，而蕴含以下意义：(1)为某种 SpA 的早期，以后将发展为某种典型的 SpA；(2)临床表现没有完全发生，即为某种典型 SpA 的“挫顿型”或“ 流产型”；(3)不能分化为某种典型 SpA 的某种重迭综合征；(4)将来可以分类，但目前尚未能定义的某种 SpA3 。脊柱关节病(包括未分化脊柱关节病 )的诊断 鉴于多
10、数 uSpA 最终发展为 A S，近年来颇为国内外专家重视。目前 SpA(当然包括 uSpA)的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组 (ESSG)标准和 Amor 标准4。1 ESSG 标准 炎症性腰痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎，加阳性家族史、银屑病、炎症性肠病、尿道炎、宫颈炎或关节炎前 1 mo 内急性腹泻、交替臀区痛、附着点炎、SIJ 炎等之 1 项，可诊断 SpA。2 Amor 标准 临床症状及过去史( 各项圆圈内为分数) a.腰或背夜间痛、晨僵；b.非对称性寡关节炎；c.臀部痛 交替臀部痛；d.腊肠样指(趾) ；e. 足跟痛或其他肯定附着点痛；f .虹膜炎；g.非淋菌性尿道炎或宫颈炎(同时发
11、生或发病前 1 mo 内发生) ；h.同时或发病前 1 mo 内急性腹泻；i.银屑病和(或) 龟头炎和(或) 炎症性肠病史。放射学表现 j.SIJ 炎(双侧2 级，单侧 3 级) 。遗传背景 k.HLA-B27(+)和(或)AS，RS，眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病家族史。治疗反应 l.对非甾体抗炎药反应良好，停药痛复发。诊断上述 12 项中积分达 6 分及以上者可诊断 SpA。1997 年汕头会议提出的 AS 诊断方案5，系协作组商定作为国内流行病学研究用的分类标准，是否符合我国实际，尚待广泛的研究。作者单位：汕头大学医学院，广东汕头 515031参考文献1 周修国，林顺发，柯维旭，曾庆馀.
12、 强直性脊柱炎骶髋关节的 CT 检查. 中华放射学杂志 1991；25：333.2 曾庆馀，绪言. 见：曾庆馀，主编. 强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病. 北京：华夏出版社；1994. p 1-4.3 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis C lin North Am 1992; 18: 187.4 Amor B, Dougados M, Khan MA. Management of refractory ankylosing spondylitis a nd related spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1995; 21: 117.5 曾庆馀，肖征宇. 强直性脊柱炎的临床和流行病学研究全国协作组研讨会纪要 . 中华内科杂志 1998；37；52.
