1、人工气道的建立及护理一概述 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接。包括手法开放气道、口咽鼻咽通气道、面罩加简易呼吸囊、经鼻气管插管术、经口气管插管术、气管切开术等。建立人工气道的目的：1)改善缺氧状态。2)改善通气功能。3)可有效的清除气道内的分泌物。人工气道建立适应症：1）短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻的患者。2）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸的患者。3）紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性因素。紧急人工气道的范畴1）识别引起气道急症的原因2）在建立确定性人工气道前处理气道急症。3）运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。非确定性紧急人
2、工气道：即短时间内解决通气功能的人工气道，它包括：1）手法开放气道2）口咽和鼻咽通气道3）面罩加压简易呼吸囊4）喉罩5）气管食管联合通气管等确定性人工气道；是指保证可靠的，有效的通气并适宜长时间的使用，它包括：1）经口气管插管术2）经鼻气管插管术3）逆行气管镜引导下气管插管4）纤维支气管镜引导下气管插管5）气管切开术6）经皮气管穿刺置管术7）环甲膜穿刺术二非确定性紧急人工气道（一）手法开放气道病人无自主呼吸或昏迷，各种镇静剂，肌肉松弛剂的应用后，病人的下颌及口咽部的肌肉处于松弛状态，表现为呼吸不畅、有鼾声。临床上很多医护人员都误以为是病人睡熟的表现，其实是病人的气道不畅造成的。开放气道的方法可
3、用单手式或双手托起病人的下颌角，这时病人的呼吸就会通畅，鼾声消失，这虽然操作简单但很有作用。（二）口咽通气道放置方法：先湿润一下，将弓背向下放入口腔，入口腔后翻转放入口咽部，压住病人的舌根部以保持呼吸道畅通。注意事项：1、 不能强行放入，防止引起口腔的损伤，强行放入引起病人呕吐返流导致误吸。2、如病人吞咽反射比较强时，可以做适当的固定，固定时一定不能把口咽通气道的出口堵住，以防止影响通气。它是最为简单的气道辅助物，易于插入，作用限制舌根后坠，维持气道通畅。口咽通气道临床比较实用，也常用，作为医护人员必须熟练掌握。鼻咽通气道类似气管插管，较短，口咽通气道通常呈“S” ，横截面呈管状或“I ”型。
4、（三）面罩加压简易呼吸囊面罩加压简易呼吸囊也可以称为加压面罩给氧，它是一种简易但行之有效的急救技术，在病人自主呼吸弱、或无自主呼吸的情况下保证供氧的主要方法。作用：1.拔气管插管后病人呼吸弱、呼吸肌力未恢复、血氧饱和度48h 时，拔管前可静脉推注 10mg 地塞米松，拔管后及时给地塞米松、庆大、糜蛋白霉进行雾化吸入以减少局部水肿7、 气管狭窄其它的迟发并发症1、 声带肉芽肿2、 环勺关节炎，勺状软骨溃疡3、 气管内肉芽肿、气管软化气管插管的护理1、备齐用物，检查病人口腔及牙齿情况（评估）插管选择：女性 7.0-8.0mm男性 7.5-8.5mm小儿年龄(岁)/4+42、 固定气管管插管：胶布交
5、叉固定于面颊牙垫是否符合要求用固定带加固病人双手的约束适当的镇静3、插管后每班检查气管插管的位置正常成人气管插管长约为 26-28cm插入深度为 22-24cm(以门齿为准)气管插管插入时尖端应在气管隆突上 2-3cm儿童 12+（年龄2）4、充分湿化气道每日直接从呼吸道内蒸发水分约 300500ml。气管插管后气流绕过上呼吸道直接进入气管，失去了口腔鼻腔湿化作用，气管插管内干燥，痰痂附着，不易吸出。有研究显示呼吸道感染率随气道湿化的降低而升高。湿化液：生理盐水 生理盐水+化痰平喘药物蒸馏水0.45%盐水1.25%-1.5%的碳酸氢钠湿化方法：持续气道湿化和间断气道湿化24h 湿化量在 300
6、-500ml5、正确及时的吸痰选防静电吸痰管吸痰管的长度应较气管插管长 5cm 左右吸痰管的粗细不超过插管的 1/2尽可能将吸痰管插入气管插管的深部边旋转边吸引,动作轻柔,每次吸痰15S,如带呼吸机的病人吸痰前后各用纯氧 1-2 分钟先气管内吸痰后再吸口鼻腔的痰液注意吸痰用水,口鼻腔要分开,同时吸痰时要严密观察生命体征及有无缺氧情况,吸痰后听诊气管、双肺呼吸音。6、听诊双肺呼吸音气管插管滑进一侧造成单肺通气气管插管脱出声门外检查呼吸道有无分泌物蓄积，选择吸痰时机。7、心理护理（健康教育）评估病人的心理需要与病人进行沟通交流（手势：点头、摇头、抚摸病人头部等）让病人有安全感8、一般护理口腔护理、
7、口腔冲洗房间温度湿度：22-24 、 50-60%。气管插管拔管的护理经口气管插管一般可放置 37 天，最长可达 14 天，鼻插管可延长至 20-30 天左右。拔管的指征：1.神志清醒、长期昏迷者各种生理反射恢复，如咳嗽、吞咽反射。2.肌张力恢复，手握力恢复正常，抬头5。3.生命体征平稳。4.需要长期带管改行气管切开者需要拔管。拔管程序：气管内吸引口咽部吸引吸痰管放入气管放掉气囊边吸引边拨管留牙垫在口腔内（如果气管插管超过 2-3 天，拔管前建议医生用 5-10mg 地塞米松，预防喉头水肿）意外拔管的护理1、通知医生，通知麻醉科。2、床边常备充气面罩的简易呼吸囊。3、立即检查病人的声门、口咽部
8、有无意外损伤、出血及口咽部有无分泌物滞留等情况。4、立刻观察病人的自主呼吸、根据情况做以下处理：1）如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，立即双手托起病人下颌角，用简易呼吸囊辅助呼吸。有效指征：A、辅助通气时病人胸廓随通气起伏良好。 B、双肺呼吸音对称。C、病人缺氧状态得到改善。2）如病人有自主呼吸，同时病人呼吸频率、节律、幅度正常，唇、指（趾）无严重缺氧现象，血氧饱和度90%，可暂不进行紧急处理，继续观察病人生命体征。如病人有自主呼吸，但病人肌张力松弛有舌后坠现象，可放置口咽通气道，以保证病人有效通气。（二）气管切开术（Tracheotomy）气管切开类型1、常规气管切开 是一种切开颈段气管前壁并
9、插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。是临床上最经典，最常用的一种确定性人工气道。操作步骤：（1） 切开； （2）分离颈前带状肌；（3）暴露气管；（4）切开气管；（5） 插入气管套管；（6）固定套管；（7） 缝合伤口优点：a 明显减少解剖无效腔，因此也减少呼吸功能消耗b 因此气管插管的管腔短，口径大，气流阻力相对小，同时也方便吸痰c 患者可进食、水，便于水分及营养摄取d 相对气管插管而言患者可长时间的耐受适应症：喉阻塞（因炎征、肿瘤、外伤、异物、水肿、畸形、声带瘫痪）预防性气管切开，如呼吸道分泌物过多、呼吸无力、受限或无能力呼吸者、有呼吸道梗阻潜在危险患者（如昏迷、胸部严重创伤、多发性
10、肋骨骨折、年老体弱病人） 。需长期呼吸机辅助呼吸而又无法耐受经口经鼻气管插管者。某些手术前的前置手术，术后并发症皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、创口感染、肺部感染、气管食管瘘、拔管困难、喉狭窄2、环甲膜切开术 是在环甲膜处切开置管的方法。优点：比常规气管切开术快、安全、对于不常操作的人相对容易，对纵膈干扰小，对体位要求相对低。3、 经皮气管切开术 是一种较为快捷的气管穿刺置入导管的方法。优点：1.简单易行，用时少。2.出血少。3.无副损伤，切口损伤少。4 切口愈合快，疤痕小。常规气管切开术后的护理1、妥善固定气管切开套管，松紧以一个手指的宽度，特别是 48h 内，防止气管切开套管滑脱，移位。2
11、、 注意气管切开处有无渗血、皮下气肿，血肿等并及时给予处理。3、保持气管切开管道的畅通，及时正确的吸痰保持呼吸道畅通的重要举措，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况） 、评估吸痰的时机，是否需要吸痰、 评估吸痰的程度，做好吸痰前准备。正确的吸痰法：1）送管和抽出吸痰管的方法：送入吸痰管时为防止吸痰管被吸引器的吸力吸附在人工气道上或气道的某一个部位，影响吸引管置入气管的深度，送管时将吸引器关闭或用手指将吸管与吸引器接头部位折住，待吸引管被送入到足够的深度时再进行边吸引边旋转，时间15s，吸引压力150-200mmHg。吸痰管插入深度应是愈深愈好。 （遇到阻力后上提 1c
12、m 开始吸引）2 ）吸引管的冲洗： 应该是每吸引一次更换吸痰管，但如果用防污染可重复使用的吸痰管，在每次重新插入吸痰管时应用水将吸痰管冲洗干净，去除管内残留的分泌物，再行插入。3 ）吸引与注入湿化液的先后间隔时间： 如果呼吸道分泌物粘稠，可先向气道内注入 23ml 湿化液待 12 分钟再行吸引，分泌物多时应先吸引再注入湿化液，并再行吸引（有争议） 。吸痰时机的评估：无基础疾病和严重合并症的病人可以稍微放宽评估范围， 对病人耐受力差，严重呼吸功能不全、低氧血症、心脏病人等对缺氧很敏感，因此在吸痰时一定严格按吸引要求进行，尽量缩短时间并做好各种准备，如吸纯氧，观察病人生命体征情况。吸痰注意事项：1
13、） 吸痰时应严格无菌技术操作2 ）用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧 12 分钟3 ）注意吸痰的时间、压力4 ）吸引时要先吸气管再吸口鼻腔5 ）对呼吸道黏膜敏感的病人，为了减少吸痰时的刺激性呛咳，可向气道内注入少量的利多卡因，以减少反映。做好气道湿化：正常情况下，人的上呼吸道对吸入气体具有加湿，过滤清洁和保水作用，鼻、咽部位黏膜有丰富的血流、并有黏液腺分泌黏液，所以吸入气体在大气管时已被水蒸气所饱和、变得温暖而湿润进入肺泡。气管切开后，人体上呼吸道的这些功能失去了，同时每天正常人气道失水300500ml，切开后气道与外界直接相通，失水量显著增加可达 800-1000ml，这样会使气道干燥，痰液粘稠，
14、以至于阻塞气道引起窒息。常用的人工气道湿化液和湿化方法：（同气管插管）湿化标准的判断：1）湿化满意、痰液稀薄，能顺利吸引或咳出，导管内无痰痂，听诊气管内无干鸣音，呼吸道畅通，病人安静。2） 湿化过度，痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，频繁呛咳，烦躁不安，如附带呼吸机病人可频繁出现人机对抗，未梢出现缺氧现象，血压升高，心率快等。3） 湿化不足，痰液粘稠，不易吸引出，听诊气道内有干鸣音，导管内可形成痰痂，甚至病人可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁，紫绀及 Sa02 下降，血压升高，眼结膜充血，水肿等，气道的湿化对维持呼吸道的正常功能和防治各种相关并发症的发生优为重要。4、气管切开或气管插管的气囊护理问题： “最小封闭压力技术” 、 “最小漏气技术”目前大部分采用高容低压型气囊，有研究建议不用定时放气囊，还有人认为即使有气囊压伤，每次放气囊 10-15 分钟也不能缓解。5、一般护理1） 金属套管每日取出、清洁、煮沸消毒、切口换药。2） 严格无菌技术操作防止感染3） 好各项基础护理6、 气管切开并发症的观察及护理7、拔管的护理，先进行堵管，观察有无缺氧现象，再拔管。有临床研究显示在病人各种条件成熟时给予一次性拔管。(附：人工气道的护理操作流程)
