1、1 心源性哮喘：即夜间阵发性呼吸困难，患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘” 。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。2 冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。3 心梗：心肌缺血性坏死，为在冠脉病变基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，相应心肌严重而持久的急性缺血而导致心肌坏死。5 肾病综合症：诊断标准尿蛋白3.5g/天血浆白蛋白30g/天水肿
2、血脂升高，前两项为诊断所必须。7 类风湿关节炎：以对称性多关节炎为主要临表的异质性、系统性、自身免疫性疾病。8 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与 晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。9 真性细菌尿：中段尿细菌定量培养大于105/升10 再发性尿路感染包括重新感染和复发：(1)重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药 6 周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。
3、(2)复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在 6 周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型） ，称为复发。1 二峡并发症 (一)心房颤动(二)急性肺水肿(三)血栓栓塞(四)右心衰竭(五)感染性心内膜炎(六)肺部感染4 心梗溶栓适应症： 两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高(胸导联O2mV，肢导联O1mV)，或病史提示 AMI 伴左束支传导阻滞，起病时间75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST 段抬高性 MI：，发病时间已达 1224 小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段抬高者也可考虑。5 原发性高血压肾损害: 呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性
4、肾硬化症)鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。 慢性肾盂肾炎: 多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者，尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资区别。6 原发性肾病综合症 诊断包括三个方面：确诊 NS；确认病因：必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；判定有无并发症。7 NS 治疗原则 (一)一般治疗(二)对症治疗1利尿消肿 2减少尿蛋白(三)主要治疗抑制
5、免疫与炎症反应 1糖皮质激素(简称激素) 2细胞毒药物 如环磷酰胺：3环孢素 4麦考酚吗乙酯(四)中医药治疗(五)并发症防治【5】高血压症治疗原则 ：【1）迅速降低血压。2）控制性降压。3）合理选择降压药。4）避免使用药物；【】降压药的分类：1.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）2.钙离子拮抗剂3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）【7】心肌炎临床表现：可完全没症状也可猝死。如发热，全身困倦感，感冒，或恶心，呕吐等消化道症状，然后出现心悸，胸痛，呼吸困难，水肿等【 8】心肌梗死 ：实验室检查：心电图【1)特征性改变 ST 段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q 波，T 波倒置。2）动态性改变：数小时内异常
6、高大不对称 T 波，数小时后 ST 段明显抬高，持续两周，数周至数月后 T 波呈 V 型倒置。放射性核素检查。超声心动图。 【并发症：】1）乳头肌功能失调或断裂。2）栓塞。3）心室壁瘤。4）心室梗死后综合症。 【治疗：】1）监护和一般治疗。2）解除疼痛。3）再灌注心肌.4)消除心律失常。5）控制休克。6）治疗心力衰竭。7）其他治疗。8）恢复期处理。9)并发症处理。10）右心室心肌梗死处理。11）非 ST 段抬高性心肌梗死的处理【15】心衰诱因: 【1 感染:呼吸道感染,感染性心内膜炎【2 心律失常:【3 血容量增加:摄入钠盐过多,V 输入体液过多【4 过度体力劳动情绪激动【5 治疗不当:不恰当
7、停用利尿药降 BP 药【6 原有心脏病加重并发【28】心衰病因 【1 基本病因:原发性心肌损害,心脏负荷过重【2 诱因:感染:肺部感染,感染性心内膜炎心律失常:快速或缓慢血容量增加:摄入钠盐过多,V 输入液体过多过快劳累情绪激动:妊娠后分娩,暴怒2 心力衰竭的分 期的概念：A 期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B 期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，I。VEF 降低，但无心力衰竭症状。c 期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D 期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭3NYHA 分级
8、 是对 C 期和 D 期患者症状严重程度的分级。I 级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。休息时无自觉症状，但平时一般活动级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。【30】慢性心衰临床表现 :【1 左心衰:以肺淤血及心排出量降低为主/症状:程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿咳嗽,咳痰,咯血:咳嗽,咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致
9、.长期慢性淤血肺静脉压升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管黏膜下形成扩张的血管,此血管一旦破裂可引起大咯血乏力,疲倦,头晕,心慌少尿及肾功能损害症状/体征:肺部湿罗音:由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿罗音心脏体征:基础心脏病的固有体征,心脏扩大,P2亢进,舒张期奔马率【2 右心衰:以体静脉淤血为主/症状:消化道:腹胀,食欲不振,恶心,呕吐劳力性呼吸困难:继发于左心衰,肺心病,先心病/体征:水肿:首先出现于身体最低垂部位,可凹陷,胸腔积液颈 V 征:搏动增强,充盈,怒张,是右心衰的主要体征,肝颈 V反流征阳性肝肿大:压痛,心源性肝硬化,腹水心脏:基础心脏病的相应体
10、征,右心室扩大出现三尖瓣关闭不全 3 全心衰竭:心排量减少,继发于左心衰的右心衰可减轻原有左心衰症状.治疗：通过病因治疗，消除诱因，一般治疗，药物治疗来提高运动耐受量，改善生活质量；组织或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。【31】急性心衰 AHF：临床:呼吸困难,呼吸频率 30 至 40 次/分,面色灰白,发绀,大汗,烦躁,咳嗽,咳粉红色泡沫状痰,神志模糊,血压下降,听诊两肺满布湿性罗音和哮鸣音。临床严重程度 killip 分级:级:无 AHF级:AHF,肺部中下肺野湿性罗音,心脏奔马律,胸片见肺淤血级:严重 AHF,严重肺水肿,满肺湿罗音级:心源性休克。治疗 :急性左心衰时的缺氧和高度呼吸
11、困难是致命威胁,必须尽快使之缓解【1 患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流【2 吸氧:高流量给氧,病情特别严重者面罩或麻醉机加压给氧,同时应用抗泡沫剂增加气体交换【3 吗啡: 【 4 快速利尿: 5 血管扩张剂:硝酸甘油,硝普钠,重组人脑钠肽 6 正性肌力药:多巴胺,多巴酚丁胺等 7 洋地黄类药:首剂可给 0.40.8mg,2小时后再给 0.20.4mg,对急性心肌梗死,在急性期 24 小时内不宜用洋地黄类药 8 机械辅助治疗【33】洋地黄类药药理作用:【1 正性肌力作用:通过抑制细胞膜上的 Na+-K+ATP 酶,使细胞内 Ca+浓度升高而使心肌收缩力增强【2 电生理作用【3 迷走 N 兴奋
12、作用/适应症:1 心力衰竭 2 在利尿剂,ACE 抑制剂和 受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者,考虑加用地高辛 3 对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心衰效果较好,这类患者如同时伴心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征/【】禁忌症:1 肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易中毒,应慎用 2 肥厚性心肌病【34】病态窦房结综合症的诊断和处理 :【诊断临床:发作性头晕乏力等,严重者可发生晕厥如有心动过速发作则出现心悸心绞痛/【】心电图检查:持续而显著的窦性心动过缓，窦性停搏与窦房传导阻滞，窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存,心动过缓-心动过速综合症【】/固有心率测定：室
13、房结恢复时间与窦房传导时间测定/处理:若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察，对于有症状的病窦综合症患者应接受起搏器治疗。【35】房室传导阻滞 分型和治则:【治则：一度与二度型心室率不太慢者,无需特殊治疗第度型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,应给予起搏治疗。【36】室速治疗 原则:有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗,无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速,如无症状或血流动力学影响,处理原则与期前收缩相同，持续性室速发作,无论有无器质性心脏病，应给予治疗,终止室速发作:如无血流动力学障碍，首先给予静脉注射的利多卡因，同时静脉持续滴注,如患者
14、已发生低血压休克心绞痛充血性心衰或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。8 临床常用的 抗心律失常药物分类 I 类药阻断快速钠通道。IA 类药物减慢动作电位 O 相上升速度(V_瑚。)，延长动作电位时程，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等属此类。IB 类药物不减慢 V。 。 ，缩短动作电位时程，美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。IC 类药减慢V。 。 ，减慢传导与轻微延长动作电位时程，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪均属此类。类药阻断 p 肾上腺素能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等均属此类。类药阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮和索他洛尔。类药阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫草等属此类。【38】
15、期前收缩 有哪三种,治疗原则:【房性期前收缩治:通常无需治疗，当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时因予以治疗/【房室交界区性期前收缩：通常无需治疗/【室性期前收缩：首先应对患者室前收缩的类型，症状及其原有心脏病变作全面的理解。然后根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗及确定治疗的终点。【39】高血压并发症和治疗原则 ：【并发症:1 高血压危象 2 高血压脑病 3 脑血管病 4 心力衰竭 5 慢性肾衰 6 主动脉夹层。 【治疗原则:1改善生活行为减轻体重减少纳盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟,限制饮酒增加活动 2 降压药治疗【对象高血压2 级或以上患者高血压合并糖尿病
16、,或者已有心,脑,肾靶器官损害和并发症患者凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 3 血压控制目标值:一般主张血压控制目标值至少30ml/m2【重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 无症状者也应考虑手术治疗【42】主动脉瓣狭窄 【】并发症:心律失常,心脏性猝死,感染性心内膜炎,体循环栓塞,心力衰竭,胃肠道出血/【】/实验室检查 1X 线:心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象 2 心电图:重度狭窄者有左心室肥厚伴 STT 改变和左心房大。房颤、室性心律失常 3 超声心动图:二维 UCG 探测主动脉
17、瓣 4 心导管检查。【】治疗：1 内科治疗:目的:确定狭窄程度,观察狭窄进展情况,选择合理手术时间【】治疗措施预防感染性心内膜炎定期复查抗心律失常治疗心绞痛治疗心力衰竭 2外科治疗:人工瓣膜置换术 3 经皮球囊主动脉瓣成形术【43】主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别 :【】主 A 瓣狭：可在胸骨右左缘和心尖区听到主动脉瓣喷射音,不随呼吸而改变.收缩期喷射性杂音在胸骨右缘第 2 或 3 肋间最响,主要向颈 A 也可向胸骨左下缘传导/【】肥厚型梗阻性心肌病:有收缩期二尖瓣前叶前移,致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音,胸骨左缘最响,不同颈部传导,有快速上升的重搏脉。【44】二尖瓣
18、狭窄： 【】诊断和治疗:呼吸困难,劳力性呼吸困难，端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，咯血咳嗽声嘶二尖瓣面容，双颧绀红。心尖搏动正常或不明显，舒张期震颤，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，第二心音亢进或伴分裂。 【】实验室检查：【X 线检查：左心房增大，双心房影，右心室增大，主 A 结缩小，肺 A 扩张/心电图：重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型 P 波”P 波宽度 70.12 秒，QRS 波群示电轴右偏和右心室肥厚表现/超声心力图：M 型二尖瓣成墙样改变，后叶向前移动及瓣叶增厚/【】心导管检查。 【】治疗一般治疗：有风湿活动者应给予抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎，无症状者避免剧烈体力活动，定期复查，呼吸
19、困难者应减少体力活动/并发症处理：大量咯血（取坐位用镇静剂，利尿剂以降低肺 V 压）急性肺水肿（处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似）心房颤动：控制心室率。预防栓塞。右心衰竭（限制钠盐摄入，应用利尿剂等）/介入和手术治疗：经皮球囊二尖瓣成形术，闭式分离术，直视分离术，人工瓣膜置换术） 【】并发症:房颤/急性肺水肿/血栓栓塞/右心衰竭/感染性心内膜炎/肺部感染【主 A 瓣狭窄并发症:心律失常/心脏性猝死/感染性心膜炎/体循环栓塞/心衰/胃肠出血【45】二尖瓣关闭不全 ：【】病因和病理：收缩期二尖瓣装置和左心室的结构的结构和功能的完整性，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。临床表【】症状【1）
20、急性：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性河西困难。言重反流，很快发生急性左心心衰，甚至发生急性肺水肿心源性休克。 【2）慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。言重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚【46】心绞痛和急性心梗鉴别诊断: 【】疼痛(-/-)【1 部位(胸骨上中段之后/相同,但可在较低位置或上腹部)【2 性质(压榨性或窒息性/相似,但程度更剧烈)【3 诱因(劳力,情绪激动,受累,饱食等/不常有)【4 时限(短,15 分钟或 15 分以内/长,数小时或 12 天)【5 频率(频繁发作/不频繁)【6 硝酸甘油疗效(显著缓解/作用较差或无效)气喘或肺水
21、肿(极少/可有)血压(升高或无显著改变/可降低,甚至发生休克)心包摩擦音(无/可有)坏死物质吸收的表现(-/-)1 发热(无/常有)2 白 C 增加,嗜酸性粒 C 减少(无/常有)3 血红 C 沉降率增快(无/常有)【4 血清心肌坏死标记物(无/有)心电图变化(无变化或暂时性 ST 段和 T 波变化/有特征性和动态性变化)【47】感染性心内膜炎 ：【】临床表现：1）发热。2）心脏杂音。3）周围体征淤点，出血。4）动脉栓塞。5）感染的非特异性症状：脾大，贫血。病理：1）心内感染和局部扩散。2）赘生物碎片脱落致栓塞。3）血源性散播。4）免疫系统激活。 【】治疗：1）抗微生物药物治疗。2）外科治疗。
22、 【】发病机制:a 亚急性【1 血流动力学因素:亚急性主要发生于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣,其次为先天性心血管病.赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游.高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤,易于感染【2 非细菌性血栓性心内膜炎:当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,是细菌定居瓣膜表面的重要因素.【3 短暂性菌血症:各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症,循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生.【4 细菌感染
23、无菌性赘生物:取决于发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌黏附于无菌性赘生物的能力 b 急性:机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜【48】/抗微生物药物治疗的用药原则 :【1早期应用,在连续送 35 次血培养后即可开始治疗【2 充分用药,足量足程【3 静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度【4 病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌,链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素【5 已分离出病原微生物,应作药敏试验.【49】类风湿关节炎的关节 X 线检查分期：【期早期可见关节周围软组织肺肿胀影，关节端骨质疏松【期进而关节间隙变窄【期关节面出现虫蚀样改变【期晚期
24、可见关节炎脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。【50】急性心功能不全的治疗 ：【1、体位：坐位，双腿下垂，以减少静脉回流【;2、吸氧：高流量酒精吸氧，以清除泡沫，改善肺通气【3、静注吗啡：镇静：扩张外周小静脉和小动脉；不良反应：呼吸抑制，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射，肺水肿伴颅内出血，神智不清慢性肺部疾病者禁用【4、快速利尿：呋塞米 20-40mg 静注，于 2 分钟内推完【5、血管扩张：硝酸甘油【6、强心甘：心肌梗死不用【7、氨茶碱【51】试述高血压分期：横向收缩压于舒张压&【1 级轻度140159 或 9099；亚组：临界高压 140149或 9094；【2 级中度 160179或 1
25、00109；3 级重度180 或110；单纯收缩期高血压140 和55岁，女性65 岁；吸烟；血胆固醇(TC)572mmolL(220mgd1)，早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄28kgm2；高敏 C 反应蛋白(hCRP)1mgdl；缺乏体力活动。用于分层的靶器官损害：左心室肥厚(心电图或超声心动图)；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)O9mm；血肌酐轻度升高：微量白蛋白尿 30300mg24h，或尿白蛋白肌酐比值：男性22mgg，女性31mgg。用于分层的并发症：心脏疾病；脑血管疾病(脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；高血压性视网膜病变13 心绞痛严
26、重度的分级 I 级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行 200m 以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 200m，或登楼一层引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛心绞痛 15 心梗鉴别诊断 （一)心绞痛(二)主动脉夹层(三)急性肺动脉栓塞(四)急腹症(五)急性心包炎18.1 直接 PCI：适应证为：sT 段抬高和新出现左束支传导阻滞(影响 sT 段的分析)的MI；ST 段抬高性 MI 并发心源性休克；适合再灌注治疗而
27、有溶栓治疗禁忌证者；非ST 段抬高性 MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI级有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术19.2 补救性 PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的 ST 段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，20.3 溶栓疗法 1)尿激酶(2)链激酶 3)重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂21.4紧急主动脉一冠状动脉旁路移植术22 无症状性心肌缺血是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病。24 感染性心内膜周围体征：多为非特异性，近年已不多见，包括：淤点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；指和趾甲下线状出血；Roth 斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；()sler 结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；Janeway 损害，为手掌和足底处直径14mm 无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。25 感染性心内膜炎【并发症】(一)心脏(二)细菌性动脉瘤(三)迁移性脓肿(四)神经系统(五)肾脏
