1、口腔调查问卷姓名_ 性别：_ 年龄：_ 民族：_ 籍贯：_1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常 B、不正常 C、不知道牙龈出血是否应该治疗_（是/ 否）2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画）没有 偶尔有 有时候有 经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗F、其他方法 G、没关系，我不理会4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？A、会去 B、不会去 C、不知道5、上次牙痛时，你是怎么做的？A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙
2、 D、找医生拔牙 E、其他方法6、请在你的选择下画每天2 次 每天 1次每周 26次每周 1次每月 13 次 很少/从不新鲜水果饼干、蛋糕、面包等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果汁可乐、雪碧含糖牛奶/酸奶/奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画）每天2 次 每天 1 次 每周 26 次 每周 1 次 每月 13 次 很少/从不 没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有A、小于 1 分钟 B、1 分钟到 2 分钟 C、2 分钟到 3 分钟 D、3 分钟以上9、刷牙的方式是A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是 B、否11、你听
3、说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过 B、没有听过C、用过 D、没有用过 E、不知道12、你现在使用的牙膏是A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道13、是否知道定期洁牙A、不知道 B、知道 C、认为不好14、你的洁牙行为A、1 2 次/ 年 B、做过 12 次 C、从未洁牙15、你上次看牙医距现在多长时间A、没有 B、2 年以上 C、12 年 D、6 12 个月 E、不到 6 个月16、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）17、你要
4、看牙会选择A、县级以上口腔专科医院 B、省级综合医院 C、区、市、县级综合医院 D、校医院E、私人口腔诊所 F、大街上摆摊治牙的18、在过去的 12 个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画）很影响 有影响 基本不影响 很不影响 不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画）很好 较好 一般 较差 很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画） 、很同意 同意 无所谓 不同意 很不同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙并首先靠自己21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A、电视/广播 B、报刊/杂志/ 科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有谢谢您的支持！
