1、幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名 年龄 性别 幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 （如知道请填写）幼儿视力情况： 正常 近视 远视 弱视 散光 其他眼病（请家长用表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解 b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？a.1 岁 b.3 岁 c.5 岁以上 d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？a.1 年 b.半年 c.3 个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是6.您的孩子平时
2、吃饭偏食挑食吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是7 您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是8 您经常给孩子吃油炸食品吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是9 您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是10 孩子在家看书写字的光线充足吗？ a 适宜 b 过强 c 偏暗 d 暗11 孩子在家看电视的距离是多少？ a4 米 b3-4 米 c2-3 米 d3 小时13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a3 小时14.孩子每天睡眠几小时？ a10 小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？ a 从不 b
3、偶尔 c 经常 d 总是16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？ a 从不 b 偶尔 c 经常 d 总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大 b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸 b.一寸 c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？a.教室的光线 b.家里的光线 c.电脑、电视接触时间d.紫外线 e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a 遗传和环境因素都有关 b 环境因素 c 遗传因素 d 遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？ a 可以防治 b 可防不能治 c 不知道 d 不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配
4、眼镜吗？a 不应该 b 到医院检查再说 c 不知道 d 应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是？a 体育类 b 书画类 c 棋类 d 琴类e 手工活动 f 文化类 g 其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常 b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？ a 父母都有 b 母亲或父亲有 c 亲属有 d 都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道 b.不清楚28 您认为孩子验光有必要散瞳吗？a.有必要 b.没必要 c.没听说过29 您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？a.配镜 b.角膜塑性镜(MCT)、高透
5、氧性硬性隐形眼镜(RGP) c.暂时先观察 d.近视治疗产品 e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？a.平价眼镜超市 b.一般眼镜店 c.知名眼镜连锁店 d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？a.效果明显 b.效果不明显 c.没有效果32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？a.有 b.没有 c.不清楚 d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a.了解 b.不清楚34 您认为戴镜视力低于多少是弱视？a.1.0 b.0.8 c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8 岁前 b.12 岁前 c.不清楚 d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？a.戴镜矫正遮盖疗法 b.视力复健 c.视觉刺激，视觉精细疗法 d.不清楚 e.其他 37.近视防治应采取怎样的措施？a 综合措施防治 b 选择单一产品 c 配眼镜 d 不管不问,孩子长大就好了
