1、 表二XX 省留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答此问卷不记姓名，调查结果仅供参考， 绝对保密，谢谢参与!基本情况：你的性别： 出生年月： 就读学校及年级 兄弟姐妹 个 家庭住址 请将你认为合适的答案前的字母填写在括号中，比如：“父母都在外打工”就填（ C ）1、你父母外出打工情况 （ ）A 、父亲在外打工 B 、母亲在外打工 C、父母都在外打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起 ( )A、 (外)祖父母 B 、亲戚 C 、其他人 D 、自己住3、和父母以外的人生活在一起,你心情愉快吗 ( )A、 愉快 B、
2、不愉快 C、 有时候不愉快 D 、其它4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理 ( )A、 吵架 B、 闷不吭声 C、 向父母诉苦 D、 采取某种行为发泄5、你每月零花钱有多少 ( )A 、10 元以下 B 、1020 元 C、3050 元 D、60 元以上、是否明白父母外出打工的原因 ( )A 、明白 B、 不明白、父母外出打工,你想不想和他们一起去外地 ( )A 、想 B 、不想 C、无所谓、你多久和父母联系一次 ( )A 、平均一周一次 B 、平均每月一次 C 、不定时的经常联系 D 、很少联系、你是否担心父母在外打工的人身安全 ( )A、很担心 B、有点担心 C、不担心10、你父母在外打工,
3、多久回来一次 ( )A、三个月 B、半年 C、一年 D、一年以上11、平时学习上是否有困难 ( )A 、有 B、 没有12、你的学习成绩在班上属于 ( )A、名列前茅 B 、中上游 C、一般 D 、 不太好13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决 ( )A 、求助老师 B 、求助同学 C 、求助亲戚 D、 自己解决14、如果因为做错一点小事而被老师和家人批评,你会怎么做( )A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多 ( )A 、很多 B、 一般 C 、很少 D 、没有16、 每天是否按时吃饭 ( )
4、A、 按时 B、不按时17、中晚餐是否有肉和蔬菜搭配？ ( )A、荤多素少 B、荤少素多 C、全是素的 D、全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？ ( )A、经常吃到 B、偶尔吃到 C、基本吃不到19、你平常如果病了，会怎么办?A 忽略，让其自然好 B 自己配药 C 去医院或诊所 D 打电话给父母20、课余时间你主要做些什么事 （ ）A、帮家人做家务 B、和伙伴玩 C、看课外书 D、上网吧 21、你会做饭,洗衣服吗 ( )A、会做饭，不会洗衣服 B、 会洗衣服，不会做饭C、两个都会 D、两个都不会 22、你会觉得生活孤独吗 （ ）A、不会 B、有时候会 C、经常觉得孤独23、你觉得身边的人关心你
5、吗 ( )A、很关心 B、很少关心 C、不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗 ( )A、变化较大 B、变化较小 C、没有变化 25、你觉得学校，社会对你关心吗 ( )A、很关心 B、很少关心 C、不关心 26、你上学期间愿意在学校住宿吗？ （ ）A、愿意 B、不愿意 C、无所谓27、如果父母外出打工由你决定，你会同意父母外出打工吗A、同意 B、不同意 C、无所谓28、你认为父母在外打工辛苦吗， 长大以后想不想也像父母一样外出打工A B 29、父母不在身边，你最担忧、害怕的事是什么A B 30、你最想得到的帮助是什么A B C 本问卷到此结束，谢谢参与！ 问卷人单位：问卷人签名：2012 年 月 日
