1、住 院 病 历姓名：龚春香性别：女 年龄：49 岁 民族：汉族 籍贯：江西省新建县婚姻：已婚 职业：农民住址：江西省新建县溪霞镇桥岭岗上 9 号入院日期：2011-05-30 09:20病史采集日期：2011-05-30 09:42 病史叙述人：患者本人可靠程度：基本可靠主诉：反复右上腹胀痛不适 3 年余。现病史：患者始于 3 年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛，呈间断胀痛，无 规律性，常能自行缓解，无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无黄疸，无畏寒发热，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹泻及里急后重。多次在我院门诊行腹部 B 超示：胆囊 结石并胆囊炎。患者一直未予特殊处理。以上症状反复发作，性质、程度类似。
2、今为求进一步诊治而来我院就 诊， 门诊拟“ 胆囊结 石并胆囊炎”收住入院。患者自发病以来精神、食纳可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：17 年前曾行腰椎间盘突出手术。否 认结核、血吸虫、肝炎等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛等。循环系统：无心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压， 晕厥，下肢水肿等。消化系统：腹痛，无食欲减退、返酸、嗳气， 恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸等。泌尿系统：无腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困
3、难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿等。造血系统：无乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛等。代谢及内分泌系统：无食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震 颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变等。肌肉骨骼系统：无双上肢酸痛，无游走性关 节痛，关 节红肿 、关节变形、肌肉萎缩等。神经系统：无头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退， 视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常等。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史，否认有害物质接触史，否认特殊饮食史。婚育史：23 岁结婚，爱人体健。孕 4-顺产 4-早产 0-
4、难产 0-流产 0-引产 0。子女及配偶体健。月经史：14 岁初潮，经期 35 天，周期 2831 天，47 岁绝经。无痛经、规律性。孕 产史：GPA 难产及病情。已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液。 ）家族史：父母兄弟姐妹体 格 检 查T: P: beat/min R: /min BP: mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚， 查体合作。皮肤黏膜：无黄染苍白紫绀，无色素沉着，无皮疹紫癜，无肝掌及蜘蛛痣，皮肤弹性可，毛 发分布均匀。淋巴结：耳前区、耳后区、乳突区枕骨下、颈后三角、 颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑 车上、
5、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未触及肿 大。头部：头颅：大小及形态正常，无畸形，无异常包块或凹陷，无压痛。眼：眉毛分布均匀，眼睑无水肿 无倒睫，无 闭合困难。眼球外形正常，无异常隆起及凹陷。眼球各向运动正常，无震颤。结膜无充血无 苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双 侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，直接、间接对光反射存在。 调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，无红肿，无结节，乳突无压痛，外耳道通畅，无异常分泌物，粗测听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇无紫绀，黏膜粉红无溃疡 ，腮腺开口通 畅，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血
6、无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大（如肿大要提及有无分泌物），咽后壁光滑，喉发音正常。颈部：外形正常无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动 或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无 肿大，无 颈部血管杂音。胸肺：视：胸廓外形正常对称，肋 间隙增宽或狭窄。胸式呼吸，节律规整。双侧呼吸运动一致。胸壁静脉曲 张。触：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜摩擦感，双侧语颤对称，无增强或减弱。叩：全肺叩清音，肺下界在右锁 中线第 6 肋间，在双腋中 线 第 8 肋间，在双肩胛线第 10 肋间，肺下界移动度 7 厘米。听：双肺呼吸音清，未闻干湿罗 音及哮鸣
7、音。 语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心：视：心前区无异常隆起及凹陷，未见明显心尖搏动。触：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm 处，范围 1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。叩：心界见右图听：心率 60 次/分，二音律，律齐，心音有力，A2=P2 ,未听及额外心音及心脏杂音，未闻心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次 / 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛 细血管搏 动征（- ）。无大血管 枪击音及杜氏双重杂音。腹部：视：腹膨隆，无腹壁静脉曲 张，无腹 纹，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝，无异常搏动。触：
8、腹软，无异常包块，无压痛，反跳痛。 剑下肋下未触及肝。脾未及。Morphys 征（-）。季肋点、肋腰点、肋脊点、上 输尿管点、中输尿管点无压痛。叩：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移 动性浊音（-）。听：肠鸣音正常，5 次/分。振水音（-），未 闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活 动度正常，棘突及椎旁肌肉无压痛。无直接间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，无下肢静脉曲张，双下肢无水肿，浮髌试验（-），无杵状指 / 趾。神经系统：角膜反射存在，腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱跟腱反射存在。布氏征，Ker
9、nig 征，双 Babinski 征， Hoffmann 征，Gorden 征，Oppenheim 征阴性。实验室及器械检查（时间-项目- 阳性结果）病 历 摘 要患者姓名，性别，年龄，职业。因“（主诉）”于（入院时间）入院。现病史，查体（生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率， 杂音，腹 软 ，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿，神经反射，病理反射）， 辅检。入院诊断：签名R(cm) 肋间 L(cm)2 2.52.5 3.53 6.0 8MCL= 8.5 cm首 次 病 程 录姓名，性别，年龄，因“ （主诉） ”，于（入院时间）入院。、 病历特点1、 年龄性别，起病病程。2、 现病史（只提阳性）3、 查体：生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率， 杂音，腹 软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌 紧张），肝脾未及，下肢水肿。4、 既往阳性史。5、 辅助检查： 、 入院诊断： 、 诊断分析、 治疗原则1、 戒烟酒，改进生活方式2、 完善各项入院检查3、 监护、重点护理、危急情况处理4、 一般治疗5、 对症对因治疗6、 进行各项鉴别检查，明确 诊断，指 导治疗7、 特殊检查8、 请示上级医师完善诊疗计划
