1、连霍国道主干线（ GZ45）永登至古浪高速公路建设项目中期支付月报表（第 期）合同段： 桩 号： 承包单位： （中标单位全称并加该项目部公章） 监理单位： （中标单位全称并加该驻地办公章） 编制日期： 年 月 日永古高速公路工程项目计量审批表计量监理工程师意见:监理驻地办审核意见 驻地监理工程师意见:高级驻地监理工程师：（签名加盖驻地办公章）工程技术科审核意见:质量监督科审核意见:项目办审核意见项目办主管领导意见:投资公司审核意见连霍国道主干线（ GZ45）永登至古浪高速公路建设项目承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：付 款 申 请 表致业主（代表）： 先生兹申请支付 年 月份完成下列工程
2、项目进度款 元。承包人：（签字盖公章） 年 月 日清单号 项目名称 计量证书表号编号 申请付款额（元） 高级驻地监理工程 师审核数（元） 项目办审批 数（元） 业主批准款 （元）100 总则200300400500600700暂定金额小计工程变更价格调整索赔合计违约罚金迟付款利息动员预付款扣回动员预付款扣保留金暂扣农民工工资保证金实际支付高级驻地监理工程师： 项目办： 业主：连霍国道主干线（ GZ45）永登至古浪高速公路建设项目承包单位： 监理单位： 合同号： 截止日期： 编 号：支表 1 中 期 支 付 证 书 表清单号 项目名称 原合同价（元） 变更费用（元） 施工设计图费用 （元） 调整
3、后工程费 用（元） 截止上期已计量 费用（元） 累计计量费用 （元） 本期计量费用 （元）100 总则200300400500600700小计扣回动员预付款（元）质量保留金（元）暂扣农民工工资保证金（元）支付费用（元）项目经理： 驻地高监： 项目办： 年 月 日连霍国道主干线（ GZ45）永登至古浪高速公路建设项目承包单位： 监理单位： 合同号： 截止日期： 编 号： 第 页 共 页支表 2 中 期 计 量 清 单 支 付 表累计计量 截止上期计量 本期计量细目号 细目名称 单位 单价 原清单 数量 调整后清单数量数量 费用（元） 数量 费用（元） 数量 费用（元）项目经理： 驻地高监： 年
4、月 日支表 3 永古高速公路建设项目 年 月份合同工程月计量统计表施工单位： 监理单位： 合同号： 编 号： 第 页 共 页申报数量 监理审核 项目办审核 投资公司审核细目号 细目名称 单位 单价数量 金额 数量 金额 数量 金额 数量 金额项目经理： 驻地高监： 项目办： 投资公司： 年 月 日支表 131 中 间 计 量 表承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：第 页 共 页支付项目编号： 项 目 名 称：起 止 桩 号： 部 位：图 号： 中间交工证书号：计算草图及几何尺寸：（一个支付号填写一页，若一页填写不下，则可另起一页。在本页中主要说明：本项目清单总量，截止上期末已计量数量，本期
5、计量总量及本期计量的主要工程内容和相应数量。如 403-1-a：某某桥 1#墩桩基：设计 kg，已计量 kg，本期计量 kg；3#墩承台：设计 kg，已计量 kg，本期计量 kg。依次类推，若一页填写不下，则另起页进行填报。路基土方也一样，在本页中说明计量的段落桩号、设计数量、截止上期计量数量，本期计量数量。）计算式：本期计量数量为：（将本页本期计量数量列公式相加即可）计量单位： （与清单单位相一致） 工程数量： （等于计算式计算结果）项目经理： 计量工程师： 驻地监理：永登（徐家磨）至古浪高速公路建设项目主要材料消耗情况统计表主要消耗材料（吨、立方米）合同段 完成情况钢材 水泥 碎石 砾石
6、片石 中粗砂 沥青 汽油 柴油 机油 木材本月完成累计完成统计： 复核： 项目经理： 年 月 日说明：本表附在计量报表最后一页一并装订、上报。连霍国道主干线（GZ45）永古高速公路建设项目月份工程款使用计划表单位：万元编制单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 项 目 金 额本月计划申请数截止上月底累计拨付工程款截止上月底累计完成工程款上月计划申请数上月实际完成工程量上月实际拨付工程款统计： 审核： 项目经理：说明：1、动员预付款资金计划表提交一个月提交；2、第一期计量款资金计划表在工程开工后在计划进行工程计量前一个月提交；3、后续计量款资金计划表连同中期支付月报表一并提交，但必须填写清楚资金计划月份。
