1、妇产科护理学 重点难点讲解,2007年2月,第4章 妊娠滋养细胞疾病,考核内容与考核要求 掌握：葡萄胎的病理、临床表现、处理原则、术后随访。 掌握：绒毛膜癌的病理、临床表现、处理原则。 熟悉：葡萄胎病人的护理 熟悉：侵蚀性葡萄胎的病理、临床表现及处理原则 熟悉：三种滋养细胞疾病之间的联系和区别 熟悉：化疗药物的主要作用机制与副作用,概述：这是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括3种：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜细胞癌（简称绒癌）。可以认为这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,足月妊娠（25%） 流产（25%） 葡萄胎（50%）,
2、清宫术后6个月,清宫术后1年,第一节 葡萄胎,葡萄胎也称水泡状胎块，因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛变成水泡，水泡之间相连成串，形如葡萄，故得名葡萄胎。葡萄胎可分为2类： 完全性葡萄胎：没有胎儿及其附属物，全是水泡。占绝大多数，具有较高的恶变率部分性葡萄胎：有胚胎，胎盘绒毛部分呈水泡状。占极少数，而且恶变罕见。,病因：不明。发病率：有地域差异和年龄差异 （1）好发年龄：生育年龄的两头 多见于：大于40岁或小于20岁的女性（2）好发地区：亚洲欧美，尤其东南亚 欧美：15002000次妊娠中有一次葡萄胎 东南亚：500600次妊娠中就有一次。只讲完全性葡萄胎的。,肉眼观,水泡形态：水泡
3、大小不一，直径几mm至3cm壁薄、透亮，内有粘液，绒毛的干梗将无数水泡相连成串，形似葡萄，水泡之间的空隙充满血液和凝血块。水泡位置： 病变局限于宫腔内，不侵入肌层。子宫膨大整个宫腔充满水泡，没有胎儿及其附属物。,病理：,镜下观,组织学特点 滋养细胞增生：是重要的病理特征。增生程度可不同。 绒毛间质水肿：与肉眼观的水泡相符 绒毛间质血管消失,卵巢变化,黄素囊肿 因滋养细胞显著增生，产生大量HCG，刺激卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成囊肿。发生率30%50%，常为双侧，大小不定。大者可达20cm。,临床表现： 1、停经后阴道流血：最常见症状（98%），开始量少以后渐增，且呈反复大量流血。 2、子宫异
4、常增大变软：由于绒毛水肿及宫腔积血，约有2/3患者的子宫大于停经月份，质地极软。 3、妊娠剧吐及妊高征严重：妊娠呕吐及妊高征出现早，持续时间长，且症状严重。 4、黄素囊肿：一般无症状，体征存在。 5 腹痛：是葡萄胎流产的表现,预后： 高危因素凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素。 高危因素： -HCG明显升高（10万单位/L） 子宫明显增大 黄素化囊肿直径6CM 年龄40岁HCG的消退规律：-HCG正常回归曲线稳定下降，*平均在清宫后8周降至不可测水平，*最长不超过1214周。,处理原则： 一、清宫术：一经确诊，尽快清宫。 二、切除子宫：具有高危因素者可切除子宫三、预防性化疗：完全性葡
5、萄胎的恶变率我国为14.5%。四、黄素化囊肿：一般不需处理。,五、随访： （1）随访次数 葡萄胎清宫术后，每周1次血、尿HCG， 直至阴性。方可出院。出院后随访2年 起初3个月：每周1次，如果一直阴性； 此后3个月：每2周1次，仍然阴性； 接下的半年：每月1次，继续阴性； 最后1年：每半年1次，还得保持阴性 随访结束，共随访2年，合计26次。 （2）随访内容：询问阴道流血、咳嗽、咯血，定时内诊，B超、胸片。,避孕问题：极其重要 1、必须严格避孕，因为患过一次葡萄胎的妇女，再次发生葡萄胎的几率，较第一次的发病几率高40倍。2、最好使用避孕套。也可服用不含有雌激素的避孕药，因为雌激素可以促进滋养细
6、胞生长。3、不要放置宫内环：以免混淆阴道流血原因。,第二节 侵蚀性葡萄胎,概述：侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为而命名。过去称为“恶性葡萄胎”。 1、侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎（不会来自正常妊娠）， 2、多数在葡萄胎清除后6个月内发生。 3、也有在葡萄胎未排出前即恶变者。 4、半数病例随血运转移至远处，主要部位是肺和阴道。但是该病预后较好。,肉眼： 水泡位置：可见水泡状物侵入肌层，深度数毫米至浆膜层。,镜下： 1/有绒毛结构， 2/滋养细胞过度增生及不典型增生，具有过度的侵蚀能力。,临床表现： 1、原发灶表现： 阴道不规则出血：是最主要症状。 子宫复
7、旧延迟： 46周未恢复正常大小。 黄素化囊肿持续存在： 若肿瘤穿破子宫则：腹痛 + 内出血 2、转移灶表现：依转移部位而定 肺转移：最常见。咳嗽、血痰、咯血、阴影 阴道转移：蓝紫色结节，破溃后大量出血 脑转移：少见。头痛、呕吐、抽搐等。,处理原则： 1、化疗为主：化疗几乎已经完全替代了手术2、手术为辅： 切除子宫指征： 子宫有病灶 + 出血明显 子宫病灶 + 有感染征象 子宫病灶 + 化疗无效（耐药）,护理评估： 三、诊断性检查： 1、内诊：子宫大、软。阴道可能有蓝紫色结2、HCG测定：清宫术后8周仍持续高水平；曾一度正常后迅速升高，排除妊娠者可诊断“恶葡”。3、胸片、B超：胸片阴影；B超子宫
8、肌层侵入4、组织学检查：例如子宫肌层的切片,护理措施： 一、心理护理： 二、严密观察病情： 三、配合化疗： 四、转移灶病人的护理： 五、卫生健康指导： 六、出院后随访： 1、第1年：每月1次（12次） 2、此后3年：每3个月1次（12次） 3、接下的5年：每年1次（5次） 4、最后：每2年1次（？次）,至少9年,第三节 绒癌,概述： 1、是一种高度恶性肿瘤 2、60年代以前死亡率很高，是最易致命的肿瘤之一。 3、虽然极其恶性，但大部分患者可经化疗后完全缓解。 4、现在绒癌的预后显著改观。 5、转移：血行转移为主。转移部位依次为：肺（80%）、阴道（30%）、脑、肝。,病理： 1、病灶部位：大多
9、数在子宫，极少数只有转移灶而没有原发灶。 2、肉眼观：癌肿在子宫壁呈单个球形结节，表面紫色，切面暗红色，质脆易出血。 3、镜下观：滋养细胞极度增生，排列紊乱，分化不良，侵入肌层和血管。中央出血坏死 4、病理特点：没有绒毛结构。绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞 ，也没有固定的血管，只有增生的滋养细胞。,临床表现： 1、阴道流血：是最主要症状。产后、流产后、葡萄胎清宫术后，出现阴道不规则流血，量多少不定。 2、假孕表现：因为HCG水平可以较高。 3、盆腔肿块：子宫内病灶，宫旁转移灶，卵巢黄素化囊肿。 4、腹痛：原因癌侵及子宫壁，宫腔积血，转移灶。 5、转移灶表现
10、：视转移部位而异。,处理原则：化疗为主，手术为辅：如果病变在子宫、化疗无效者可切除子宫。护理评估： 三、诊断性检查： HCG测定：是诊断绒癌最重要手段。 HCG升高 + 结合临床情况，一般可诊断 -HCG降至正常值的时间： 人工流产：30日；自然流产：9日 足月分娩：12日；宫外孕：89日,超过时间，HCG持续高值并上升，结合临床，多可确诊。,影象学诊断：B超：用于诊断子宫内病灶胸片：肺转移的常规检查CT：肺早期转移灶MRI：用于诊断脑转移 组织学诊断： 标本中大量滋养细胞+无绒毛结构，可诊断。护理措施：自学,三病鉴别：,复 习 题 学习指导： 102页：名词：4个 104页一名词： 1、2、
11、3、4、5 105页二填空：2、3、8、9、10 105页三单选：1、2、3、4、7 106页四简答：1、2、 106页五：病例分析,1在手术切除标本的病理检查中发现子宫肌层及输卵管中有滋养细胞并显著增生呈团块状；细胞大小、形态均不一致；有出血及坏死；但绒毛结构完整。最可能的诊断为（ ） A葡萄胎 *B侵蚀性葡萄胎C绒毛膜癌 D子宫体癌 E卵巢肿瘤,本章复习题,2在下列症状和体征中，属于葡萄胎的临床表现应除外（ ）A蛋白尿 B子宫比正常妊娠月份大 C停经后阴道流血*D白带增多 E、卵巢黄素囊肿3在实验室检查中，以下哪一项值高于正常，可提示为滋养细胞疾病（ ）A白细胞计数 B红细胞计数 *C绒毛
12、膜促性腺激素 D黄体生成素 E雌激素,4侵蚀性葡萄胎的处理原则，首选（ ） A切除子宫 *B化疗C放疗 D同位素治疗 E切除病灶 5侵蚀性葡萄胎患者若发生阴道转移时，典型的体征为（ ）A阴道粘膜水肿 B阴道粘膜充血 D阴道粘膜溃疡C、阴道粘膜附有白色膜状物 *E、阴道粘膜紫蓝色结节,6葡萄胎患者接受刮宫前，应准备好静脉通路并配血，这是因为（ ）A葡萄胎刮宫中要静脉给药 B、葡萄胎刮宫前需要输液或输血*C 防止刮宫时大出血造成休克 D病人要求 E医师建议 7、下列何项不是葡萄胎的病理表现（ ） A、滋养细胞增生 B、绒毛间质水肿 C、间质内血管消失D、病变局限宫腔 *E、滋养细胞可侵入血管,8、
13、下列何项不是葡萄胎的临床表现（ ）*A、白带增多 B、腹痛C、停经后阴道出血 D、子宫大于停经月份 E、卵巢黄素囊肿 9、葡萄胎随访中，下列何项对提示恶变意义最大（ ）A、持续阴道出血 B、子宫稍软稍大C、偶有咳嗽痰中带血 D、X线胸片见肺部阴影*E、尿HCG阴性后又转阳性，且已排除早孕。,10、侵蚀性葡萄胎的处理原则，首选（ ）A、放疗 *B、化疗 C、切除子宫 D、定期随访 E、刮宫11、下列何项不是葡萄胎恶变的高危因素（ ）A、滋养细胞增生程度 B、血HCG浓度 C、年龄因素D、水泡大小 *E、妊娠次数,12、侵蚀性葡萄胎与绒癌鉴别主要依据是（ ） A、黄素囊肿长期不消失 B、阴道出血持
14、续60天以上 *C、病理检查有无绒毛结构 D、有无肺内转移灶 E、葡萄胎清宫术后血HCG持续阳性超过4周 13、侵蚀性葡萄胎的病理表现不包括（ ）*A、无绒毛结构 B、可见组织出血坏死 C、绒毛高度水肿滋养D、水泡组织侵入肌层 E、细胞增生活跃,14、绒毛膜癌的病理表现，不包括（ ）A、多量出血坏死组织 B、大量滋养细胞增生 C、无绒毛结构D、可形成单个或多个宫壁肿瘤 *E、绒毛高度水肿15、葡萄胎定期随访中，下列何项不恰当（ ） A、血HCG测定B、宫颈刮片细胞学检查 C、胸片 D、妇科检查 *E、盆腔B超,15、女，43岁，一年前因葡萄胎两次清宫，3个月来阴道出血，近10天咳嗽、痰中带血丝，子宫略大、软。X线胸片右肺上野球形阴影3cm，尿妊娠试验阳性，应首先考虑（ ） A、葡萄胎 B、月经失调C、肺结核 * D、绒癌 E、先兆流产 16、如果确诊为妊娠滋养细胞疾病，最佳治疗措施是（ ）*A、化疗 B、放疗 C、切除子宫 D、中药 E、清宫术,17、女，38岁，4个月前人工流产，近2个月来阴道出血淋漓不尽，伴有咳嗽、偶带血丝，无发热。最不可能的诊断是（ ） *A、侵蚀性葡萄胎 B、绒癌 C、先兆流产 D、人流术后感染 E、肺部感染18、上题，为了明确诊断首选（ ） A、B超+胸片 B、胸片+刮宫 *C、血HCG测定+B超 D、抗生素+刮宫 E、胸片+血HCG测定,再 见,
