1、抑郁症的治疗治疗目标p 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率p 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈p 预防复发症状改善，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功能降低HAM-D分值下降 50彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值 7-10临床治愈 *有效治疗目标p AHCPR (1993)最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征p APA临床指导 (2000)建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标p 英国精神药理协会（ BAP） (2000)临床治愈被视为关键的治疗目标 3p 加拿大精神科
2、协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001)治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能 4国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标药物治疗（ 1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约 60% 80%原则- 诊断确切- 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药- 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（ 4 6周）药物治疗（ 2）p 原则- 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其它 S
3、SRIs需 2周。 MAOIs 停用 2 周后才能换用 SSRIs- 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药- 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（ 3）p 原则- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理- 根据心理 -社会 -生物医学模式，药物治疗合并心理治疗- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期概念p 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（ HAMD7）p 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效， HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早
4、减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃p 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义急性期抗抑郁药物的治疗p 控制症状，尽量达到临床痊愈p 建议 足量 足疗程p 药物治疗一般 2 4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系， “症状改善的半减期 ”为 10 20天p 患者用某种药物治疗 6 8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效巩固期的药物治疗p 从症状完全缓解起，持续 4-6个月p 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗p 维持治疗以预防复发p 建议 首次发作 : 6 个月 -1年
5、2次发作 : 3-5 年 2次以上的发作 : 长期治疗p 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象p 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗治疗期（疗程）的总结p 急性期 : 2-8周p 巩固期 : 4-6月p 维持期 : 6 个月 -1年 -3-5年 -长期Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.达到临床治愈的策略p 重新评估 /诊断病人的抑郁症p 确诊抑郁症后积极治疗p 确保药物足量p 确保治疗足疗程p 选择最佳的治疗方法 药物治疗和心理治疗联合 联合药物治疗 增加治疗手段p 确保病人坚持治疗p 教育病人
6、将临床治愈作为治疗目标抗抑郁药分类（机制）p MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺p TCA叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林p SSRIs(5-HT再摄取抑制 )：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 p SNRI( 5-HT和 NE再摄取抑制 ) ：文拉法辛p NaSSA (NE能和特异性 5-HT能抗抑郁剂 )：米氮平p SARI (5- HT拮抗回收抑制剂 )：曲唑酮p NRI (NE再摄取抑制剂 ) ： 瑞波西汀p NDRI (NE和 DA再摄取抑制剂 ) ：布普品p 其他：阿莫沙平、 噻奈普汀 (Tianeptine)、 路
7、优泰抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：- 既往用药史- 药物遗传学- 药物的药理学特征- 可能的药物间相互作用- 患者躯体状况和耐受性- 抑郁亚型- 药物的可获得性，药物的价格和成本问题氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram SSRIs（ 5-HT再摄取抑制剂）SSRIs的药用特点p 主要药理作用是
8、选择性抑制 5-HT再摄取，使突触间隙 5-HT含量升高而达到治疗目的p 有效率均在 60 -79之间；一年复发率在 13 -26之间p 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便p 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或 1/4量开始，酌情缓慢加量SSRIs 重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰自身抑制半衰期 单剂量多剂量达稳态血药浓度时间 (天 )血药浓度和剂量成正比关系“活性 ”代谢产物在体外与母药对特殊的 CYP450酶抑制作用相似无33小时33
9、小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是SSRIs与 CYP450同功能酶代谢不同的 SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)同功酶的影响 : 潜在的临床意义酶 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林CYP1A2 可能性小 可能性小 显著 可能性小 可能性小CYP2D6 轻微 显著 无临床意义 显著 轻微CYP3A3/4 可能性小 轻微 中等 可能性小 可能性小CYP2C9/10 无资料 * * 无临床意义 无临床意义CYP2C19 无资料 中等 显著 无资料 无临床意义SS
10、RIs适应证和 禁忌证p 适应证 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受 TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍p 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与 MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比 TCAs轻 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿
11、、射精延缓、性感缺失 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合征（ CCS）p SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的 SSRIs特异性反应 中枢五羟色胺综合征p 是一种 5-HT受体活动过度状态， SSRIs抑制 5-HT再摄取， MAOIs抑制 5-HT降解，两者对 5-HT系统均具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡SNRIs（ 5-HT和 NE双重再摄取抑制）p 主要有文拉法辛（ venlafaxine） ，起效较快，在
12、服用后 2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种p 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症p 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他 5-HT激活药联用，避免出现中枢 5-羟色胺综合征文拉法辛的受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制 抑制 5-HT再摄取 抑制 NE再摄取 温和抑制 DA再摄取文拉法辛的剂量p 推荐剂量：治疗剂量为 75 300mg/d，一般为150 200mg/d，分 2 3次服。缓释胶囊每粒75
13、/150mg，有效剂量 75 300mg/d，日服 1次p 广泛性焦虑症： 75mg-225mg/dp 强迫症： 75mg-375mg/dp 有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于 200 mg /d） 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应NaSSAs（ NE和特异性 5-HT能抗抑郁剂）p 主要有米氮平（ mirtazapine） -突触前 2-受体激动剂与去甲肾上腺素和 5-羟色胺能抗抑郁剂p 增加去甲肾上腺素和 5-羟色胺神经递质的释放，对 5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后 5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用米氮平 双重作用NE和特异性 5-HT能抗抑郁剂去甲肾上腺素能神经递质 5-HT能神经递质NA5-HT1 5-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果 -抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍防止-恶心-头痛-呕吐Pinder, 1997
