1、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,南昌大学第二临床医学院 呼吸内科,肺 炎,肺部的常见病、多发病 分类：病因学、解剖学 解剖学：大叶性、小叶性、间质性 影像学能真实反映肺炎的有无、部位、分布形态及动态变化,大叶性肺炎,大叶性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。,大叶性肺炎病理变化,充血期：毛细血管扩张，肺泡内仍有空气 实变期：红肝样变期、灰肝样变期肺泡内气体被渗出液替代 消散期：肺泡内渗出物溶解、吸收,大叶性肺炎,起病急剧，突然高热、寒战、胸痛咳嗽、咳
2、铁锈色痰为主要临床表现 患侧肺呼吸音减弱并可闻及湿性罗音 白细胞总数及中性粒细胞明显升高 部分患者口唇和鼻周有疱疹,体 征,视诊 对称 触诊 呼吸动度患侧减弱 语音震颤患侧增强 叩诊 浊音 听诊 支气管呼吸音 湿啰音 语音共振 患侧增强 实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语音共振、语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊病理性支气管呼吸音 消散期叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音也逐渐减弱代之以湿性啰音。,大叶性肺炎X线表现,充血期：无阳性所见 实变期：密度均匀的致密影累及肺段为片状或三角形致密影累及整个大叶呈以叶间裂为界的大片致密影（支气管充气征） 消散期：大小不等、分布不规则的斑片影,大叶性肺炎,
3、大叶性肺炎CT表现,充血期：呈磨玻璃密度、边缘模糊 实变期：大叶或肺段的致密影更易显示支气管充气征 消散期：散在分布不规则的斑片影注意：易与肺结核和小叶性肺炎相混淆,大叶性肺炎,男性，28岁，打篮球后淋雨，晚上突然寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，吐少量铁锈色痰，患者呈急性病容，口角有疱疹， 查体T 39，脉搏88次分，右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音， 实验室检查：WBC 25x109/L，中性粒细胞0.90，有核左移。 （1）该患者最可能的诊断是A.大叶性肺炎 B.肺脓肿 C.肺结核 D.克雷白杆菌肺炎 E.支原体肺炎,病例分析 1,解析：1 符合大叶性
4、肺炎临床表现：1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史。 2.高热、寒战，患侧胸痛，痰量较少，可呈铁锈色。 3.肺部早期可无异常体征，实变期可有典型体（触觉语颤增强、支气管呼吸音、叩诊呈浊音，消散期可闻及湿啰音。血常规检查：白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。,患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。 听诊 左肺下叶有大量湿性啰音；触诊 语颤增强； 血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。 入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的
5、大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。 冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。,病例分析 2,分析题： 1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？ 3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？ 5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？,参考答案： 1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎
6、，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。 3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。 4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。,气 胸 （pneumothorax）,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。 在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。 任何
7、原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸,诱 因,1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境； 2、持续人工正压呼吸加压过高时； 3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。,气胸对机体的影响,发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。,临床表现,气胸对呼吸、循环功能的影响的因素 1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态； 2、气胸发生的速度； 3、胸内积气量及压力。,症状（symptom)：,突感一侧胸痛、胸闷、呼吸困难、可有剌激性咳嗽，但痰少 。 小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原
8、有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。,患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。,症状（symptom)：,体 征,视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。,体 征,局限性少量气胸可无阳性体征， 气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,X线检查是诊断气
9、胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、,胸腔积液 （Pleural Effusion）,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用 胸水的滤出和吸收处于动态平衡 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液 (Pleural Effusion),胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热,症状,体征,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,少量胸腔积液,中量胸腔积液,病例分析 3,主诉：突发左侧胸痛半月，加重2天 现病史：患者半月前连续上网15小时后伸展上肢，突发左侧
10、胸痛，为持续性，咳嗽及吸气时加重，入院前两天加剧伴气促。 气管向右侧移位、左侧胸部隆起、呼吸运动减弱；左侧触觉语颤减弱；左侧上胸部叩诊鼓音；左侧胸部呼吸音明显减弱。,急诊胸片示：左侧气胸（左肺压缩40）。在急诊留观两日无好转，为进一步诊治收入院。 诊断：左侧自发性气胸,男，71岁 ，因突发胸痛半小时于2010年9月23日8：40就诊于我院急诊科。 患者于当晚8：10因呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，可向背部放射，无抽搐，稍有呼吸困难，无神志不清。家人呼“120”到家中测血压190/100Hg,予舌下含服“心痛定 10mg”并立即送入我院急诊科。 既往史 ：发现高血压病史1年，
11、最高血压达170/100 Hg，未正规治疗。否认有冠心病、糖尿病，肝炎，肺结核等病史。否认有药物过敏史。无外伤手术史及输血史。 个人史：有吸烟史40 年，每日约吸1020支。 婚育史：无特殊 家族史：无特殊,病例分析 4,T 36.7 P 110次/分 R 20次/分 BP 190/100Hg 心电监护下SaO2 9097 急性痛苦面容，神志清，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3，无颈静脉充盈， 左下肺呼吸音减低，双下肺可闻及少许湿罗音，HR 110次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，上腹无压痛,无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。 实验室和影象学检查
12、心肌酶三项 CTNT CTNI 均为阴性 静息心电图（12导联V7-V9)前后1个小时两次均示窦性心动过速，未见STT段有动态改变。,诊断考虑：心梗 主动脉夹层或撕裂 自发性气胸,病例分析 5,男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。 患者一周前无明显诱因出现午后低热，T 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。 既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。,T37.4，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无
13、皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)， 右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。,查体：,(一) 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻； 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失。,二、鉴别诊断1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液,三、进一步检查 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 6. 胸部CT,四、治疗原则1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素,Thanks！,
