1、遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗 王益民 临汾市人民医院,遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题,ACS临床分类,易损性斑块是导致ACS的病理基础,正常,.破裂斑块,.侵蚀斑块,.钙化结节斑块,易损性斑块的3种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.,致罪犯病变比例70%,
2、血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原 暴露,组织 因子,血栓,斑块破裂 内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板 粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(
3、14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯
4、病变斑块愈合过程可持续6个月： 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块，,罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后
5、续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9% vs 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年,*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处) 平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非
6、常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。 * 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):27
7、55-64.,GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,No. of Subjects Events Censored Median Survival (95% CL) STEMI 1403 22% (313) 78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 2020 26% (521) 74% (1499) NA (3611 NA),ACS患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终,遵循指南
8、和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题,阿司匹林临床研究的荟萃分析： 抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险,ATT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防： 降低严重心血管事件发生风险19%(p0.00001) 降低主要冠脉血管事件发生风险20% (p0.00001) 降低缺血性卒中发生风险22% (p=0.04),Lancet, 2009: 1849-60,CURE研究设计-UA/NSTEMI患者,国际多中心、前瞻性、随 机双盲平行对照临床研究,主要终点：心血管死 亡，非致死性心梗、卒中,阿司匹林+氯吡格雷双抗
9、治疗获益显著,CURE研究： 其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者仅接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,非血运重建 UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P0.05),血运重建 UA/NSTEMI患者,安全性：波立维组与安慰剂组相比严重出血发生率更高（3.7% vs 2.7%，P=0.001）但危及生命出血发生率无显著差异。,CHARISMA研究,有既往MI、缺血性卒中和症状性PAD的患者*,
10、（N=9478） *亚组,随机,双盲治疗，中位随访时间27.6个月,波立维75mg/天 + 阿司匹林75-162mg/天 (n=4735),安慰剂匹配 + 阿司匹林75-162mg/天 (n=4743),主要终点：心血管死亡、MI、卒中,|,|,|,每6 个月随访一次,最后一次随访,3 月随访,1 月随访,PAD=外周动脉疾病,阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著,CHARISMA研究： 既往MI患者3846例，发病至随机化的中位时间23.6个月 对于既往MI患者，波立维75mgMD +ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组严重出血率无显著差异（1.7%vs
11、1.3%，P=0.09）,Mayo Clin Proc. 2008: 995-1001,三联抗血小板治疗显著降低PCI手术患者 心血管事件发生风险对于高危患者可以考虑采用,Lumina等在一项包含9877名接受PCI治疗患者的研究中发现，三联抗血小板治疗组经校正的死亡率下降44%）Kaplan-Meier分析（平均随访48个月）提示经倾向性校正后，联合使用氯吡格雷和GPb/a受体拮抗剂组长期生存率较单用氯吡格雷组有显著改善,0,40,20,双抗组较ASA组风险下降 (%),n=5196 氯吡格雷+ GPIIb/IIIa拮抗剂,30天经校正的 死亡率,n=4681 氯吡格雷组,加GPIIb/II
12、Ia拮抗剂 RRR=44% P=0.01,中国ACS患者长期应用波立维安全性良好,COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国ACS患者 波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险 大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%）， 26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加,遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题,21,ACS抗血小板治疗建议,首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，
13、早期及动态缺血(GRACE评分) 危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本） 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,ACS危险分层有效指导临床决策,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,“To provide more accurate prognostic information,
14、and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具1,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大； 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够； 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),2011ESC指南推荐ACS早期应行危险分层,怀疑NSTE-ACS患者，诊断和早期缺血/出血危险分层应基于病史，症状
15、, 查体，心电图（重复或者持续ST段监测），以及生物标记物。,C.W. Hamm, et.al, European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehr236,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型”,网页版计算器 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器,GRACE 评分入院（院内）,Eur Heart J. 2007;28(13)
16、:1598-660.,手工计算得分 最终确定死亡风险,GRACE 评分入院（出院后6个月）,手工计算得分 最终确定死亡风险,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE危险评分可准确预测 ACS患者院内临床结局,按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-1
17、82,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001 中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P0.0001,ACS患者出院后进行GRACE危险评分 可准确预测远期临床结局,出院后进行应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险： 6个月时
18、C统计值为0.81 1年时为0.82 2年时为0.81 3年时为0.81 4年时为0.80注：c统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层： 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗) 对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率 对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗 在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,
19、无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议 氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗至少12个月,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,中国ACS患者院内 接受双联抗血小板治疗极不充分,Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):55
20、4-60.,CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China）,中国ACS患者出院后 双联抗血小板治疗依从性下降明显,25%,21%,6.5%,7.8%,5.4%,患者治疗率(%),Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20 其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了ACS治疗始终 血小板参与ACS病
21、理各个环节目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类氯吡格雷 GPb/a拮抗剂抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,NSTEMI-ACS的PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,STEMI-ACS的直接PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗
22、指南2012(简本）,择期PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,中国的现状，多数ACS患者 仅接受药物治疗，后续长期二级预防治疗需更规范,中国CPACS研究表明，即使是院内高死亡风险的STEMI患者仅40%行PCI治疗，UA/NSTEMI患者的比例更低，多数患者仅接受药物治疗,CPACS研究，即中国急性冠脉综合征临床路径研究，第一期研究(2004.9-2005.5)从全国18个省、51家医院前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。,-阿司匹林-非血运重建患者,ACS患者
23、拟行CABG术前不停药； 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-氯吡格雷-非血运重建患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-非血运重建患者,出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,特殊人群抗血小板治疗-长期抗血小板与抗凝治疗联合应
24、用,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题,特殊人群的抗血小板治疗建议,尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，长期治疗剂量无需改变,老年人,是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/m
25、in)应该减量,肾功能不全,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,出血的处理,积极出血风险的评估和预防，高龄、女性、肾功能不全等均是出血高危因素 轻微出血者继续抗栓药物治疗 严重出血者停药，并中和或逆转抗栓作用 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。 如要立即纠正抗血小板作用，需输注血小板，建议剂量为12个单位 (机采血小板每200 ml含2.51011个血小板) 输血适应证：血液动力学异常(低血压)或贫血。严格掌握输血适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB80 g/L时，暂不输血,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,抗血小板药物消化道损伤的处理,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,结 语,血小板对ACS进展起到关键作用，其参与ACS病理各个环节 我国ACS抗血小板治疗现状不理想 遵循指南规范抗血小板治疗是进一步改善ACS预后的一个重要途径 积极危险分层， 帮助正确选择早期治疗策略和调整进一步治疗 氯吡格雷是ACS一线抗血小板药物，所有ACS患者推荐双联抗血小板治疗至少12个月,谢谢！,49,
