进入密闭空间作业许可证部 门 设施名称作业内容 填 写 人作 业 人监 护 人施工时间 年 月 日 时 分危险有害因素识别：主 要 安 全 措 施1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、关闭所有与受限空间有联系的阀门。3、本设备及相关设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。4、确认受限空间内为非缺氧状态，无有毒、有害、易燃、易爆气体；设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业。5、检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时用防爆工具。6、检查受限空间出入通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。7、作业人员清楚受限空间内存在的其它危险、有害因素。8、作业监护措施：消防器材（ ） 、安全带（ ） 、救生绳（ ）9、其它作业监护措施：10、其它补充安全措施：安全措施确认人签字：作业负责人意见 安全员意见 车间领导意见 安保部领导意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签字：
